（续）哈尔滨北龙汤泉休闲酒店“8•25”重大火灾事故调查报告

慧聪消防网讯2019年（第十二届）消防品牌专家评审 CFIC消防安全产业大会参会报名

（接上）

二、事故发生及报告经过

8月24日晚，共有115名客人入住北龙汤泉酒店。8月25日4时20分左右，北龙汤泉酒店锅炉工陈淑春给室外汤泉加完水，走出E区北门便闻到烧焦气味，观察发现二期温泉二楼平台有火光后立即进行呼救，并电话向工程部经理巩永利报告。保安员宋大勇听到陈淑春呼喊后，电话通知了保安队长张立彬。张立彬接到电话后，先跑到E区北门观察，确认发生火情后，到消控室通知消控员吕永胜。

4时27分51秒，哈尔滨市公安局110指挥中心接到住宿旅客报警，称太阳岛北龙汤泉酒店起火。4时29分10秒，哈尔滨市消防指挥中心接到北龙汤泉酒店厨师周中宝关于酒店发生火灾的报警电话。

6时40分开始，哈尔滨市政府政务值班室相继接到市110指挥中心、市安全监管局、松北区政府关于北龙汤泉酒店火灾事故报告后，立即向市政府相关领导报告，并通过《黑龙江省政府应急平台》向省政府总值班室报告了事故信息。

三、应急救援及善后情况

（一）自救互救情况

火灾发生后，消控员吕永胜试图启动消防水系统实施自动灭火，但由于消防控制室主机存在总线故障，与消防水泵无法联动，无法实施自动灭火。吕永胜又到水泵房试图手动启动灭火系统，但喷淋系统和消火栓内均无水，消防灭火系统完全处于瘫痪状态，使得初期火灾未得到有效控制。当班保安员利用灭火器自发进行灭火，因火场内部烟雾较大、火势猛烈，未能抵近起火点，灭火自救未能成功。

（二）应急响应情况

4时29分10秒，哈尔滨市消防指挥中心接到报警后，于4时29分48秒，调派太阳岛消防中队赶赴现场实施救援，并陆续增派邻近的世贸、爱建、利民、道外消防中队增援。4时27分51秒，市公安局110指挥中心接到报警后，于4时30分15秒将火警通报给市消防指挥中心，4时31分26秒向太阳岛派出所下达出警指令，并陆续增派松北公安分局、松北交警大队迅速赶赴现场维持秩序，保障应急救援工作有序开展。

4时54分，哈尔滨市120急救中心调派松北分中心救护车赶赴火灾现场开展医疗急救。随着伤员人数增加，又相继调派市第一医院、市红十字中心医院分中心和应急小分队救护车，赶赴现场抢救和转运伤员。5时53分，太阳岛风景区管理局调集人员赶赴现场开展协助救援，共疏散安置被救出人员63名。

事发后，哈尔滨市政府立即启动《哈尔滨市火灾事故应急预案》，省委常委、哈尔滨市委书记王兆力，哈尔滨市委副书记、市长孙喆第一时间赶到火灾现场，指挥抢险救援，并对相关工作进行了部署。现场成立了火灾事故处置工作领导小组，由哈尔滨市委书记、市长担任组长，市委、市政府副职担任医疗救治、现场清理、新闻发布、事故调查、善后处置和综合保障6个工作小组组长。调集各方力量，全力开展现场灭火和人员搜救，松北区政府积极配合市政府各工作小组开展工作。

（三）消防救援情况

4时56分，太阳岛消防中队第一个到达火灾事故现场，并组织攻坚组深入楼内强行内攻，疏散、搜救被困人员，并及时向消防支队全勤指挥部反馈火场形势。5时13分，世贸、爱建中队增援力量相继到达现场，展开灭火搜救。5时25分，消防支队全勤指挥部及道外、利民中队也到达火灾现场。经全力扑救，火势于25日6时30分得到有效控制，7时50分大火被彻底扑灭，共抢救疏散遇险群众80余人，搜救被困人员20人、遇难人员19人。在火灾扑救中，消防部门共出动8个中队、1个战勤保障大队，40辆消防车，148名指战员，6只搜救犬到场实施救援。

（四）伤员救治情况

本次救援共出动救护车7辆，转运伤员13人（哈尔滨市第一医院9人、市第五医院3人、哈尔滨医科大学附属第一医院1人），另有11人自行前往哈尔滨市第一医院就诊。接收伤员的医院及时开通急诊绿色通道，全力救治伤员。哈尔滨市心理危机干预救援队及时到达医院，对伤病员开展心理危机疏导，安抚和稳定伤员及家属。8月25日13时，1名伤员经医治无效死亡。

（五）善后处置情况

事故发生后，哈尔滨市委、市政府按照国家和省有关工作要求，积极开展善后处置工作。事发当日成立了善后处置工作组，分别组成遇难者家属接待专班和伤者家属接待专班，每个接待专班配备1名律师，为死伤者家属提供法律需求援助，并设立了家属接待中心和接待电话。工作组尽最大努力，调集各方资源，组织医疗专家组对受伤人员进行全面救治。8月31日，20名遇难者遗体全部火化。9月29日，涉事企业与遇难者家属签订赔偿协议，善后处置工作结束。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1．起火原因

经过现场勘验、调查询问、现场指认、视频分析及现场实验等工作,认定起火原因是二期温泉区二层平台靠近西墙北侧顶棚悬挂的风机盘管机组电气线路短路，形成高温电弧，引燃周围塑料绿植装饰材料并蔓延成灾。

2．火灾蔓延扩大原因

（1）火灾发生前一日，北龙汤泉酒店三层客房领班张磊使用灭火器箱挡住E区三层常闭式防火门，使其始终处于敞开状态。起火后，塑料绿植装饰材料燃烧产生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物质的浓烟，迅速通过敞开的防火门进入E区三层客房走廊，短时间内充满整个走廊并渗入房间，封死逃生路线，导致楼内大量人员被有毒有害气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。

（2）酒店室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无压力水，自动灭火系统处于瘫痪状态。

（3）起火后，北龙汤泉酒店员工陈淑春便第一时间发现火情，随后工程部经理巩永利、保安员宋大勇、保安队长张立彬、消控员吕永胜等均确认火情，但酒店工作人员仅层层上报领导，均未在第一时间拨打报警电话。厨师周中宝报警时，已是酒店发现火情9分钟后，延误了最佳灭火救援时间。

（二）事故间接原因

1．北龙汤泉酒店消防安全管理混乱，消防安全主体责任不落实。北龙汤泉酒店法律意识缺失、安全意识淡漠，自酒店开始建设直至投入使用，始终存在违法违规行为，消防安全管理极为混乱，最终导致事故发生。

（1）消防安全责任和制度不落实。北龙汤泉酒店未明确消防安全管理人、消防安全责任人及管理人员法律意识淡薄，在违法投入使用后，未履行消防安全职责，消防安全管理制度不健全。北龙汤泉酒店规定的巡查内容不符合防火巡查要求，且每天后半夜只有保安在凌晨3时巡查一次，不符合国家关于公众聚集场所在营业期间应当至少每两小时进行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合《建筑自动消防设施及消防控制室规范化管理标准》规定，不能满足每班至少设置2名值班员的要求。该酒店只有2名消控室值班员，每班仅设1人，连续值守24小时，且承担巡查任务，巡查时消防控制室处于无人值守状态。火灾发生时，值班员吕永胜在消控室睡觉。

（2）未制定应急预案和开展应急演练，未对员工进行消防安全教育培训。北龙汤泉酒店未制定灭火和应急疏散预案，未开展应急演练。未开展员工消防安全教育培训，员工不具备引导顾客逃生疏散和扑救初期火灾能力。火灾发生后，现场人员没有第一时间报警，没能及时疏散顾客。虽然设立了微型消防站，但现场人员不懂得消防器材使用方法，未能成功扑救初期火灾。

（3）消防设施管理不到位，消防管网无压力水、自动灭火系统瘫痪。北龙汤泉酒店消防水池储水量不足，补水控制阀被关闭，消防水池被挪作他用。消防增压泵组电气控制柜处于“停止”模式。增压罐一个被挪作他用，一个无压力。室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无压力水。自动灭火系统压力开关输出线未接入喷淋泵组电气控制柜和火灾自动报警系统。连接延时器、压力开关、水力警铃的管路控制阀被关闭。过火区域大多数洒水喷头感温元件动作，但无水喷出。

（4）未及时整改火灾隐患、未定期对消防设施进行检测、维护、保养。北龙汤泉酒店消防控制柜、电气线路、消防管网等存在诸多隐患，大量使用易燃可燃材料进行装饰装修，虽然消防监管部门多次下达行政整改指令，但该单位拒不整改，且未对消防设施定期进行检测维修。

（5）酒店违法建筑结构不符合消防安全要求。北龙汤泉酒店建筑违建部分属于违法工程，没有通过相关部门批准、验收。其建筑结构不符合人员密集场所的安全需要，内部格局复杂，疏散通道混乱，各功能区间未设置有效防火分隔，存在重大消防隐患。

2．燕达宾馆违法组织改扩建和装修施工。燕达宾馆租赁房屋后，未经批准违法组织改扩建和装修施工，未将消防设计报公安机关消防机构审核。在原始建筑基础上，用彩钢板进行加高接层，并将各单体建筑采用钢结构进行连接，违建面积11136.56平方米。同时，将改扩建和装修工程分解，发包给不具备施工资质的个人。燕达宾馆违规建设过程中大量使用易燃可燃材料进行装饰装修，电路敷设和电气设备选型不符合规范要求，电气线路没有穿管保护，起火过程中电气线路发生多次短路，设置的短路保护装置未有效动作。

3.吉林建银实业有限责任公司对产权房屋安全管理职责落实不到位。吉林建银实业有限责任公司受建银置业有限责任公司委托管理其位于哈尔滨市太阳岛风景区房产。未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺失。在发现燕达宾馆对房屋进行改扩建未能提供改造方案和审批手续后，既未制止也未向有关部门进行报告。

4.太阳岛风景区资产经营有限公司对产权房屋安全管理职责落实不到位。未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺失。未与燕达宾馆签订专门的安全生产管理协议明确安全管理职责。发现燕达宾馆违法建设行为，既未制止也未向有关部门进行报告，且违反规定为燕达宾馆违法建设提供便利。

5.属地政府及相关部门监管责任不落实。

（1）松北区行政执法局。违法建设初期，松北区行政执法局发现燕达宾馆违法建设行为，虽多次进行制止，但未取得实质成效，未依法履行强制拆除程序。虽经太阳岛风景区管理局多次督办，仍未采取有效措施，直至项目落成并投入使用，造成严重后果。

（2）哈尔滨市城市管理局。对松北区行政执法局查处燕达宾馆违法建设工作指导、监督不力。

（3）太阳岛风景区管理局。对太阳岛风景区管委会相关成员单位组织协调不到位，对太阳岛风景名胜区进行统一管理不到位。发现燕达宾馆持续进行违法建设，多次向松北区行政执法局进行督办无果，未向太阳岛风景区管委会报告，直至项目落成并投入使用，造成严重后果。

（4）松北区安监局。对城市安全风险管控工作落实不到位，对安全生产网格化管理工作落实不到位。

（5）哈尔滨市公安局松北分局。在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》时，审查把关不严，在北龙汤泉酒店申报面积与实际经营面积和房产证面积不相符的情况下违规发放《特种行业许可证》；未告知北龙汤泉酒店在投入使用、营业前应按照《消防法》规定及时到消防部门申请办理消防安全检查合格证。

（6）哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所。在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》时，未对北龙汤泉酒店提供的申请材料进行认真审核，在北龙汤泉酒店申报面积与实际经营面积和房产证面积不相符的情况下违规发放《特种行业许可证》。

（7）哈尔滨市消防支队松北区大队。对北龙汤泉酒店消防监督执法不到位，发现北龙汤泉酒店未经消防安全检查，擅自投入使用、营业等问题，责令停产停业、罚款、临时查封后，未再进行过消防安全检查，对执法中发现的重大火灾隐患以罚代管，未严格执行临时查封、停止使用等强制措施，处罚卷宗弄虚作假。

（8）哈尔滨市消防支队。监督、检查、指导哈尔滨市消防支队松北区大队工作不到位。在审核松北消防大队对北龙汤泉酒店的处罚案件时，未发现该酒店曾多次被处罚及处罚卷宗弄虚作假问题，对北龙汤泉酒店行政处罚卷宗审核把关不严。

（9）松北区人民政府。对辖区消防安全隐患排查和违建工程排查工作督促指导不到位，对辖区消防隐患和违法建设失管失察。对松北区行政执法局查处燕达宾馆的违法建设工作疏于监督管理，监管部门执法执纪不严。

（10）哈尔滨市人民政府。落实安全生产“一岗双责”不到位，对太阳岛风景区安全工作领导不力，对太阳岛风景区管理局缺乏有效监管，对太阳岛风景区存在的安全隐患和违法建设行为失管失察。

（三）事故性质

经调查认定，哈尔滨北龙汤泉酒店“8•25”重大火灾事故是一起责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）追究刑事责任人员

1.李艳滨，女，北龙汤泉酒店实际控制人、实际出资人，燕达宾馆董事长、总经理。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，明知北龙汤泉酒店存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改，仍然继续营业，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十一条第三款、第九十二条第三项，原国家安全监管总局《关于修改〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定等四部规章的决定》（第77号令）规定，建议由省应急管理厅给予其175079元罚款，且终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。因涉嫌消防责任事故罪，已于2018年10月24日被松北区检察院批准逮捕。

2.张伟平，男，北龙汤泉酒店法定代表人，负责酒店运营管理工作。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，明知酒店存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改，使火灾隐患长期存在，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十一条第三款、第九十二条第三项，原国家安全监管总局《关于修改〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定等四部规章的决定》（第77号令）规定，建议由省应急管理厅给予其175079元罚款，且终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。因涉嫌消防责任事故罪，已于2018年9月26日被松北区检察院批准逮捕。

3.王冠林，男，北龙汤泉酒店原法定代表人，明知酒店存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改，使火灾隐患长期存在，对事故发生负有责任。涉嫌消防责任事故罪，已于2018年9月26日被松北区检察院批准逮捕。

4.程兴伟，男，北龙汤泉酒店一级总监，分管保安部、工程部，工作严重不负责，对酒店消防设施管理、检查、维护不到位，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散，对事故灾害扩大负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2018年10月29日被松北区检察院批准逮捕。

5.吕永胜，男，北龙汤泉酒店事故发生当日值班消控员，事故发生前夜查时，发现E区三层常闭式防火门处于敞开状态，但未采取任何措施，起火后烟气迅速渗入客房走廊和房间，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散，对事故灾害扩大负有主要责任。因涉嫌重大责任事故罪，已于2018年10月29日被松北区检察院批准逮捕。

6.张磊，女，北龙汤泉酒店三层客房领班，事故发生前，使用灭火器箱将E区三层常闭式防火门挡住，使其处于敞开状态，且未及时关闭，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散，对事故灾害扩大负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2018年10月21日被取保候审。

7.张清伟，男，燕达宾馆副总经理，负责公司对外联络和事发建筑违建部分施工工作。明知北龙汤泉酒店存在重大火灾隐患，经催告未及时整改，对事故发生负有责任。涉嫌消防责任事故罪，已于2018年9月26日被松北区检察院批准逮捕。

8.张成祥，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局治安大队民警。没有正确履行职责，在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》过程中违反有关规定，违规审批核发《特种行业许可证》，在核发《特种行业许可证》时未告知北龙汤泉酒店在投入使用、营业前应按照有关规定依法及时到消防部门申请办理消防安全检查合格证，致使北龙汤泉酒店持该证长期违法经营，使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年10月11日被检察机关批准逮捕。

9.刘刚，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局巡警大队综合中队中队长。2011年5月至2018年6月任哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所所长。未正确履行职责，在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》过程中违反有关规定，在北龙汤泉酒店申报面积与房产证面积、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书等相关资料的情况下，违规审批核发《特种行业许可证》，未对北龙汤泉酒店无消防检查合格证营业问题进行监督检查，致使北龙汤泉酒店持该证长期违法经营，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年9月23日被检察机关批准逮捕。

10.王力，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局治安大队大队长。未正确履行职责，在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》过程中违反有关规定，在北龙汤泉酒店申报面积与房产证面积、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书等相关资料的情况下，违规审批核发《特种行业许可证》，致使北龙汤泉酒店持该证长期违法经营，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年9月23日被检察机关批准逮捕。

11.郭克明，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局副局长，2013年5月至2018年3月任哈尔滨市公安局松北分局监察室主任。未正确履行职责，在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》过程中违反有关规定，在北龙汤泉酒店申报面积与房产证面积、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书等相关资料的情况下，违规审批核发《特种行业许可证》，致使北龙汤泉酒店持该证长期违法经营，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年9月23日被检察机关批准逮捕。

12.李新兴，男，中共党员，哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局松浦执法大队负责人，2014年4月至2015年12月任松北区行政执法局太阳岛执法大队负责人。未认真依法履行法定职责，严重不负责任，未能有效制止燕达宾馆违法建设行为，致使违法建筑在未取得任何审批手续的情况下建设完工并投入使用，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年10月11日被检察机关批准逮捕。

13.韩洪军，男，中共党员，哈尔滨市松北区编制委员会办公室主任，2011年10月至2016年6月任松北区行政执法局局长。未履行法定职责，任职期间玩忽职守，在查处燕达宾馆违法建设过程中，严重不负责任，致使北龙汤泉酒店的违法建筑在未取得任何部门审核验收手续的情况下投入使用，使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年9月23日被检察机关批准逮捕。

14.陈忠楠，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队防火监督参谋，负责哈尔滨市消防支队松北区大队太阳岛辖区防火监督工作。未认真履行职责，负责太阳岛风景区防火监督工作以来未对北龙汤泉酒店进行监督检查，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年9月23日被检察机关批准逮捕。

15.魏欣，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队防火监督参谋，2015年12月至2018年3月协助负责哈尔滨市消防支队松北区大队太阳岛辖区防火监督工作。未认真履行职责，责令北龙汤泉酒店停产停业、罚款、临时查封后，未再进行过消防安全检查，对执法中发现的重大火灾隐患以罚代管，未严格执行临时查封、停止使用等强制措施，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年9月23日被检察机关批准逮捕。

16.李俊萱，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队防火监督参谋，2015年7月至2018年3月负责哈尔滨市消防支队松北区大队太阳岛辖区防火监督工作。未认真履行职责，责令北龙汤泉酒店停产停业、罚款、临时查封后，未再进行过消防安全检查，对执法中发现的重大火灾隐患以罚代管，未严格执行临时查封、停止使用等强制措施，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年9月23日被检察机关批准逮捕。

17.张洪涛，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队副大队长。任职期间玩忽职守，对辖区内消防安全状况了解不到位，未对北龙汤泉酒店进行日常防火监督检查，对防火监督参谋管理不到位，工作中失职失察，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年9月23日被检察机关批准逮捕。

18.杨丹，女，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队大队长。任职期间玩忽职守，组织开展区域消防安全监督检查工作不力，工作部署不到位，对防火监督参谋管理不到位，致使火灾隐患长期未消除，处罚卷宗弄虚作假，工作中失职失察，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。建议移送司法机关追究刑事责任。

19.赵越，男，中共党员，哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司党委书记、董事长。未认真履行工作职责，未按规定对哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司位于太阳岛风景区平原街42栋（无街牌号）的房产进行评估就租赁给燕达宾馆，给国家造成重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百八十五条第一款、第一百六十八条第一款规定，涉嫌受贿罪，国有公司、企业人员滥用职权罪。已移送司法机关追究刑事责任。

20.黄敬国，男，中共党员，哈尔滨市太阳岛风景区管理局党组书记、局长。未认真履行职责，未对哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司将未进行评估的太阳岛风景区平原街42栋（无街牌号）的房产租赁给燕达宾馆的行为进行监管，给国家造成重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百八十五条第一款、第三百九十七条第一款规定，涉嫌受贿罪、玩忽职守罪。已移送司法机关追究刑事责任。

以上人员党纪政务处分依据相关规定进行处理。

（二）给予党纪、政务处分和组织处理人员

1.给予党纪、政务处分人员

（1）张晓雨，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局刑侦大队民警。2012年9月至2016年6月任哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所管片民警，违规办理特种行业许可证，负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项、第二十一条第（一）项规定，建议给予其留党察看一年、行政降级处分。

（2）刘帅彤，女，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队防火监督参谋。协助负责太阳岛辖区防火监督工作，未按法定职责对北龙汤泉酒店进行监督检查。建议由黑龙江省消防总队纪委依据《中国人民解放军纪律条令（试行）》第一百三十七条规定，给予其严重警告处分。

（3）辛旭东，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队防火监督参谋兼任法制员。2017年5月至2018年7月兼任大队法制员，对北龙汤泉酒店行政处罚卷宗审核不认真，未正确履职，执法不规范。建议由黑龙江省消防总队纪委依据《中国人民解放军纪律条令（试行）》第一百三十七条规定，给予其严重警告处分。

（4）孙海涛，男，中共党员，哈尔滨市消防支队双城消防大队。2017年3月借调到哈尔滨市消防支队防火监督处法制科工作，对北龙汤泉酒店行政处罚卷宗审核不认真，未正确履职。建议由黑龙江省消防总队纪委依据《中国人民解放军纪律条令（试行）》第一百三十七条规定，给予其警告处分。

（5）胡丽丽，女，中国民主促进会会员，哈尔滨市太阳岛风景区管理局科员。负责安全管理工作，没有发现和排除北龙汤泉酒店存在的消防安全隐患，对安全工作监管不力，负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条规定，建议给予其行政警告处分。

（6）钟立伟，男，中共党员，哈尔滨市太阳岛风景区管理局副主任科员。负责安全管理工作，没有发现和排除北龙汤泉酒店存在的消防安全隐患，对安全工作监管不力，负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条规定，建议给予其行政警告处分。

（7）丁继洪，男，中共党员，哈尔滨市太阳岛风景区管理局协调科负责人。负责安全管理工作，没有发现和排除北龙汤泉酒店存在的消防安全隐患，对安全工作监管不力，负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条规定，建议给予其行政警告处分。

（8）梁辉，女，中共党员，哈尔滨市太阳岛风景区管理局副主任科员。负责安全管理工作，没有发现和排除北龙汤泉酒店存在的消防安全隐患，对安全工作监管不力，负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项的规定，建议给予其行政记过处分。

（9）孙显声，男，中共党员，哈尔滨市太阳岛风景区管理局副局长。未正确履行安全监管职责，没有发现和排除北龙汤泉酒店存在的消防安全隐患，对安全工作监管不力，负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项规定，建议给予其行政记大过处分。

（10）靳久峰，男，中共党员，哈尔滨市松北区安监局安全监管科科长。对城市安全风险管控工作落实不到位，未对太阳岛风景区安全生产网格化管理工作进行相应调整，负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项规定，建议给予其行政记过处分。

（11）房军，男，中共党员，哈尔滨市城市管理局（城市管理行政执法局）执法调度处处长。不了解松北区城市管理和行政综合执法局查处燕达宾馆违法建设工作情况，对松北区行政执法局查处燕达宾馆违法建设工作指导、监督不力，负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项规定，建议给予其行政记过处分。

（12）张喜楠，男，中共党员，哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局松祥执法大队执法协管员，2011年6月至2017年6月任哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局太阳岛执法大队执法协管员，对燕达宾馆违法建设情况不了解，协助督促整改违法建设不力，负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条规定，建议给予其党内警告处分。

（13）刘洋，男，中共党员，哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局万宝街道办事处执法大队负责人。2014年2月至2017年5月任哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局指挥督查科科长，未发现太阳岛执法大队执法问题，对太阳岛执法大队执法工作督查、指导不力负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项规定，建议给予其行政记大过处分。

（14）徐湛，男，中共党员，哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局机动大队负责人（正科级）。2015年12月至2017年6月任哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局太阳岛执法大队负责人，未对燕达宾馆违法建设情况深入调查，工作不认真，未正确履行巡查、监管责任，未有效制止违法建设行为，未按照规定提出拆除意见，负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项规定，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分，按照副主任科员安排工作。

（15）曲学岷，男，中国民主同盟会会员，哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局副局长（副处级），分管太阳岛执法大队。未正确履行管理职责，未对太阳岛执法大队查处燕达宾馆违法建设情况深入了解，督促依法查处违法建设工作不力，负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项规定，建议给予其行政撤职处分，按主任科员安排工作。

（16）刘继祥，男，中共党员，哈尔滨市松北区总工会主席（正处级），2016年7月至2017年5月任松北区城市管理和行政综合执法局局长期间，对太阳岛执法大队查处燕达宾馆违法建设工作，未正确履行管理职责，负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项规定，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分，按照副处级非领导职务安排工作。

（17）李威，男，中共党员，哈尔滨市平房区委常委、纪委书记、监委主任。2011年9月至2016年11月任哈尔滨市松北区委常委，2013年8月至2016年8月分管松北区行政执法局，对燕达宾馆违法建设情况不了解，对松北区行政执法局查处燕达宾馆违法建设工作疏于监督、管理，负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条规定，建议给予其党内严重警告处分。

（18）李洪铭，男，中共党员，哈尔滨市双城区委书记。2013年4月至2016年9月任哈尔滨市松北区委副书记、政府区长，对松北区行政执法局查处燕达宾馆违法建设工作疏于监督、管理，负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条规定，建议给予其党内严重警告处分。

（19）王沿民，男，中共党员，2017年1月至今任哈尔滨市政府副市长、党组成员。2017年5月兼任太阳岛风景区管委会主任。其在分管太阳岛风景区管理局期间，对太阳岛风景区安全生产工作领导不力，对太阳岛风景区管理局工作人员有效履职情况缺乏监管，对事故发生负有主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条规定，建议给予其党内严重警告处分。

（20）高大伟，男，中共党员，2018年1月至今任哈尔滨市委常委、松北区区委书记。2016年9月至2017年5月其在任松北区政府区长期间，对辖区内违法建筑查处、消防安全隐患排除工作领导不力，对事故发生负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条规定，建议给予其党内警告处分。

2.给予组织处理人员

（1）杨忻璐，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局户政科民警。2015年7月至2017年3月任哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所管片民警，未按规定将北龙汤泉酒店未通过消防验收的情况书面移交消防机构，未正确履职，鉴于情节轻微，建议给予其诫勉谈话处理。

（2）程磊，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所代理副所长。未按规定将北龙汤泉休闲酒店未通过消防验收的情况书面移交消防机构，未正确履职，鉴于情节轻微，建议给予其诫勉谈话处理。

（3）于洋，男，中共党员，哈尔滨市城市管理局（城市管理行政执法局）环境综合整治处处长。2014年11月至2015年6月任哈尔滨市城市管理行政执法局基层工作处处长期间，对松北区行政执法局查处燕达宾馆违法建设工作指导不力，负有直接责任，鉴于其负责指导工作时间较短，建议给予其诫勉谈话处理。

（4）唐红斌，男，中共党员，哈尔滨市松北区安监局局长、松北区安委办主任。对城市安全风险管控工作落实不到位，对安全生产网格化管理工作落实不到位，负有主要领导责任，鉴于情节轻微，建议给予其诫勉谈话处理。

（5）孙钊，男，中共党员，哈尔滨市松北区委常委、政府副区长。2016年11月至2017年6月分管松北区城市管理和行政综合执法局，对松北区城市管理和行政综合执法局查处燕达宾馆违法建设工作疏于监督、管理，负有主要领导责任，鉴于其分管时间较短，建议给予其诫勉谈话处理。

（三）给予行政处罚的单位

1.北龙汤泉酒店

（1）违法停用消防设施、未定期对消防设施进行检测、维护，未及时消除火灾隐患。事故发生时，酒店E区三层常闭式防火门处于开启状态，导致浓烟迅速渗入室内。酒店未定期对消防设施进行检测维护，消防水挪作他用，消防增压装置停用，消防管网无压力水，报警系统存在总线故障，自动灭火系统瘫痪。以上行为违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第二项、第三项、第二十八条规定。

（2）未落实消防安全责任制，未制定消防安全制度和操作规程，未制定灭火和应急疏散预案、未组织进行有针对性的消防演练。北龙汤泉酒店消防安全责任人及工作人员未履行消防安全职责，消防安全管理制度不健全，仅有的制度不落实。日常巡检频次达不到国家规定要求。消防控制室值班人员不足，有空岗现象。未制定灭火和应急疏散预案、未开展有针对性的消防演练。以上行为违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第一项、第六项规定。

（3）消防工程不符合国家工程建设消防技术标准。北龙汤泉酒店建筑结构不符合人员密集场所的安全要求，内部格局复杂，疏散通道混乱，各功能区之间无有效防火分隔措施。大量使用易燃可燃装饰材料。电气线路敷设、电气设备选型不符合标准规范要求。以上行为违反了《中华人民共和国消防法》第九条、《安全生产法》第十条第二款规定。

综上违法行为，北龙汤泉酒店对事故发生负有直接责任。依据《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，建议由省应急管理厅给予其499万元罚款。北龙汤泉酒店无视公安机关消防监督管理机构整改指令，长期存在重大火灾隐患，不具备安全生产条件长期带病经营。建议由消防部门责令其停产停业整顿，如仍不具备安全生产条件，由哈尔滨市松北区人民政府依据《安全生产法》第一百零八条予以关闭；有关部门依法吊销其有关证照。

2.燕达宾馆

（1）未经批准违法组织改扩建和装修施工。2014年9月，燕达宾馆在未取得规划许可证和建设工程施工许可的情况下，违法组织房屋改扩建和装修施工，其行为违反了《城乡规划法》第四十条和《建筑工程施工许可管理办法》第二条第一款规定。其改扩建和装修工程消防设计未报公安机关消防机构审核，工程安全和质量标准不能满足国家规定要求，违反了《中华人民共和国消防法》第十一条、第十二条。

（2）违法发包建设工程。燕达宾馆将改扩建和装修工程分解，发包给不具备施工资质的个人。以上行为违反了《建设工程质量管理条例》第七条、《建筑工程施工许可管理办法》第三条规定。

建议哈尔滨市人民政府责成相关部门依据《城乡规划法》第六十四条规定，责令限期拆除违法建筑，并处建设工程造价百分之十以下的罚款。

3.吉林建银实业有限责任公司。吉林建银实业有限责任公司受建银置业有限责任公司委托管理其位于哈尔滨市太阳岛风景区房产。2014年8月14日，建银置业有限责任公司将其位于哈尔滨市松北区太阳岛风景区游览街17号四处房产出租给燕达宾馆。房产受托管理方吉林建银实业有限责任公司履行出租单位安全管理职责不到位，发现承租方改扩建房屋，并于2015年4月14日发函要求其提供设计图纸，但直至事故发生仍未取得相关图纸资料。未对承租单位房屋使用情况定期进行安全检查，对发现的问题督促整改不到位，也未报告相关部门进行查处。以上行为违反了《安全生产法》第四十六条规定，依据《安全生产法》第一百条第二款，建议由省应急管理厅给予其4.9万元罚款。

4.太阳岛风景区资产经营有限公司。将位于哈尔滨市太阳岛平原街一处房产出租给燕达宾馆，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议明确消防安全责任；未对承租单位房屋使用情况定期进行安全检查。发现承租方违法建设行为，未要求整改，也未报告监管部门进行查处，且违反规定为承租方违法建设放行运料车辆提供便利。以上行为违反了《安全生产法》第四十六条规定，依据《安全生产法》第一百条第二款，建议由省应急管理厅给予其4.9万元罚款。

六、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露出的企业消防安全主体责任严重不落实、行业部门监管不到位等突出问题，提出如下事故防范和整改措施：

（一）进一步强化安全发展理念，健全安全生产和消防安全管理责任体系。哈尔滨市要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产和消防安全的重要论述，自觉提高政治站位，要坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，以对事业负责、对人民负责的态度，坚决落实党中央、国务院关于安全生产和消防安全的决策部署。要严格按照国务院《消防安全责任制实施办法》要求，落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的总要求，进一步明晰各行业部门和地方政府，特别是各类功能区、风景区的消防安全管理职责，形成“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的局面，进一步加强对消防安全工作的领导，坚决遏制重特大火灾事故，特别是群死群伤火灾事故的发生。哈尔滨市政府要召开一次常务会议，深入剖析火灾事故教训，专题研究消防安全，切实把本地消防安全状况分析清，把存在问题短板研究透，明确各级各部门的领导责任和监管责任，制定从严从紧的火灾防范措施；要召开一次警示大会，以“8•25”火灾事故作为最现实的教材，组织县（市、区）两级政府、行业主管部门主要领导和宾馆酒店、旅游度假村等场所的经营者全部到场，以案说法、以案明责，切实把火灾事故的反面典型和正面警示两个效果最大限度地发挥出来。

（二）进一步强化企业主体责任落实，通过自下而上安全承诺抓实“最后一公里”。哈尔滨市及有关部门和企业要深入推进消防安全重点单位“户籍化”管理，持之以恒地加强单位消防安全“四个能力”建设。企事业单位必须依法建立消防安全组织，健全消防安全制度，明确消防安全职责，制定灭火应急疏散预案并定期演练，切实开展对本单位、场所的消防安全检查、巡查。要严格建筑消防设施的管理，定期进行消防设施检查和维护保养。要落实消防控制室持证上岗制度，提升控制室值班人员应急处置能力。要推动下级政府向上级政府、下级部门和下属单位向上级主管部门立下消防安全军令状，要求所有重点单位向社会公开消防安全承诺书，特别是各类人员密集场所要把消防安全责任绑定到企业的法人、负责人，公开联系方式，实名接受群众监督。切实通过各级各部门，各企业的承诺践诺，扎紧套牢责任落实的“紧箍咒”，倒逼消防安全责任落地生根、扎实见效。

（三）进一步强化消防安全整治，切实消除消防安全重大风险隐患。哈尔滨市及有关部门要结合实际，加强消防安全形势研判，切实把影响本地区火灾形势稳定的突出问题和薄弱环节找准，真正把“地雷”挖出来。要结合经济社会发展和产业特点，找出自己最不放心、最不托底的单位和场所，制定针对性检查方案和整改措施。尤其要针对我省冬季气温低，用火、用电、用油、用气量不断增加的特点，认真落实冬春季火灾防控工作，制定切实有效的措施，切实把火灾形势稳定下来。要下发一份政府公告，发动全社会力量，针对违规采用易燃可燃装修装饰材料装修、擅自改变建筑使用功能性质这两大火灾“元凶”，突出洗浴桑拿、宾馆饭店、儿童游乐、大型综合体等人员密集场所室内大面积使用塑料绿植装饰等问题，拉出清单、分清缓急，集中拆除、清理上述场所中一批易燃可燃装饰装修材料，集中整治、处理一批违法建设经营单位。特别是对类似北龙汤泉酒店这样存在严重消防安全隐患的单位要坚决予以关停，对重大火灾隐患要实行挂牌督办、跟踪问效，做到整改责任、期限、资金、方案、奖惩五落实。对存在火灾隐患、容易造成群死群伤火灾事故的人员密集场所，要坚决采取关停措施。

（四）进一步加大执法力度，集中排查整治违法建设突出问题。哈尔滨市政府要结合消防安全专项整治，集中开展违法建设排查整治，对全市违法建设情况开展全面排查，建立管理台账和违章违建排查、移交、整治机制。对涉及消防安全隐患的违法建设行为，要区分不同情况、采取相应措施依法查处。对存在严重消防安全隐患的，一经发现，要依法立拆立改。要建立健全违法建设行为源头管控机制，督促各职能部门切实把好建设工程审核、验收关口，确保建筑构件的耐火等级、防火性能符合国家消防技术规范要求。要严格落实建设、设计、施工、监理单位的法定职责，严把建设工程的消防设计、施工、监理和审核、验收关，严禁擅自改变建筑物的使用用途。

（五）进一步强化宣传教育，提高全民消防安全意识和自防自救能力。哈尔滨市及有关部门和企业要加大常识性、提示性消防知识和技能特别是火场自救逃生常识的普及，强化各级党政领导干部、单位管理人、责任人和特殊工种等各类人员的消防培训，努力营造政府主导、全民参与的消防安全宣传环境。各级政府、行业部门应将消防宣传工作纳入政府消防工作责任体系，发挥公共渠道和媒体消防宣传的主阵地作用。消防机构应进一步加大社会消防宣传培训力度，强力推行消防行业特有工种持证上岗制度，督促单位落实消防安全主体责任。社会单位特别是公共娱乐场所，应加强消防宣传教育培训，要落实岗前培训、全员培训，定期组织灭火应急疏散演练，全面提升单位自防自救能力。

（六）进一步加强基础设施建设，持续提升公共消防“硬实力”。哈尔滨市及有关部门要统筹城乡消防发展，科学布局消防道路、供水、通信等规划，特别是在大型商圈、火灾高危区域等极易发生群死群伤火灾的地区，要配套建设能满足快速到场进行灭火救援需要的消防队站，并同步推进消防装备建设提档升级，更好地适应扑救重特大火灾需要。同时，要着力构建覆盖城乡的灭火救援力量体系，重点乡镇要建成有战斗力的专职消防队，符合建队条件的企业要实现应建必建，出现突发情况时，确保消防专业力量能够第一时间到场、第一时间处置，切实前移并筑牢防控火灾事故“最后一道防线”。

哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司

“8•25”重大火灾责任事故调查组

2018年10月26日