哈尔滨北龙汤泉休闲酒店“8•25”重大火灾事故调查报告

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2018年8月25日4时12分许，哈尔滨市松北区哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司（以下简称北龙汤泉酒店）发生重大火灾事故，过火面积约400平方米，造成20人死亡，23人受伤，直接经济损失2504.8万元。

事故发生后，党中央、国 务 院高度重视。中央政治局委员、国 务 院副总理刘鹤，国务委员王勇等领导同志相继作出批示，要求尽快查明事故原因，严肃追责，并举一反三，切实采取措施，严防各类重特大火灾事故发生。省委书记张庆伟作出批示，要求哈尔滨市要全力做好现场搜救、伤者救治、人员排查，组织好善后工作，并及时向社会发布消息，省市有关方面要组织彻查原因，省政府要部署开展全省消防隐患大检查，对公共场所存在隐患的该停业要坚决停下来，对违法违规者依法坚决处理，杜绝此类事故的发生。省委副书记、省长王文涛第一时间赶赴现场，指挥抢险救援工作，主持召开紧急现场会，要求全力以赴组织最好的烧伤科专家做好伤员抢救工作，切实做好善后工作。当日下午，应急管理部消防局副局长罗永强率工作组到达事故现场指导事故救援处置工作，国 务 院安全生产委员会对事故查处挂牌督办，提出具体工作要求。

依据《安全生产法》《消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，事发当日，省政府成立了由副省长毕宝文、聂云凌同志任组长的省政府事故调查处理指导组和由原省安全监管局局长任组长，原省安全监管局、省公安厅、住建厅、原省旅发委、原省卫计委、省消防局和哈尔滨市政府等单位相关负责同志任成员的事故调查组，并聘请国内知名的消防、刑侦等方面专家参与事故调查工作。省、市纪委监委、检察院派人指导工作并提前介入同步开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关企业情况

1.北龙汤泉酒店

北龙汤泉酒店成立于2015年4月15日，法定代表人为王冠林，为民营企业，原名北龙温泉酒店，2016年2月6日变更为现名。注册资本：3000万元，注册地为哈尔滨市松北区太阳岛风景区太阳岛街18号，2018年5月4日，北龙汤泉酒店将法定代表人由王冠林变更为张伟平，实际控制人李艳滨。企业经营范围：餐饮服务、旅馆经营、会议服务、洗浴服务、室内娱乐场所经营，统一社会信用代码91230109301157722Q。2016年6月25日，松北公安分局治安大队为北龙汤泉酒店核发旅馆业特种行业许可证。2016年9月28日，松北区市场监督管理局为企业核发食品经营许可证。发生事故时，该酒店未取得公众聚集场所投入使用营业前消防安全检查合格证。

北龙汤泉酒店实行三级管理。一级2人：总经理王冠林、法定代表人张伟平；二级3人：营业总监刘立昌、牛树良及驻店总监程兴伟；三级7人：前台经理邱颖、客房经理刘猛、餐饮经理田中宝、温泉经理黄鹤、工程经理巩永利、人事部长沈明馨、安保队长张立彬。北龙汤泉酒店管理单位为实际投资方哈尔滨燕达宾馆有限公司（以下简称燕达宾馆），燕达宾馆法定代表人为李艳滨，燕达宾馆经理张清伟代表投资方负责北龙汤泉酒店的运营管理工作。

2．燕达宾馆

燕达宾馆成立于2006年7月5日，注册资本1000万元，注册地为哈尔滨市南岗区崇德街42号，法定代表人为李艳滨，为民营企业。经营范围包括住宿场所、会议服务、会议场地租赁。统一社会信用代码91230103787527980K，登记机关为哈尔滨市南岗区市场监督管理局。

（1）经营场所租赁情况

2014年8月14日，燕达宾馆与建银置业有限责任公司[]签定房屋租赁合同，租赁建银置业有限责任公司位于哈尔滨市松北区太阳岛风景区的四处房产（分别为北龙汤泉酒店的B、C、D、E区），租期自2014年9月1日至2026年8月31日，四处房产建筑面积合计3412.98平方米。2015年3月1日，吉林建银实业有限责任公司接替建银置业有限责任公司管理以上四处房产。

2014年9月，燕达宾馆与哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司签定房屋租赁合同，租赁哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司位于哈尔滨市松北区太阳岛平原街42栋（无街牌号）房产一处（北龙汤泉酒店A区），租期自2014年10月16日至2026年10月15日，房产建筑面积为3033.95平方米。

燕达宾馆承租的五处房产为五栋独立的单体建筑，总建筑面积为6446.93平方米。

（2）改扩建情况

2014年9月，燕达宾馆取得房屋使用权后，在未经规划、住建等相关部门审批的情况下，李艳滨合伙人高金福按照李艳滨的授意，在原有五幢单体建筑基础上，组织房屋改扩建和装修施工，五幢单体建筑之间空地采用钢屋架彩钢板结构搭建，加高接层部分为彩钢板结构。2015年2月，高金福在交通事故中死亡后，燕达宾馆经理张清伟接替高金福继续组织施工建设，直至2016年春季改扩建工程结束，改扩建面积为11136.56平方米。在改扩建过程中，李艳滨在该处注册成立了北龙汤泉酒店。

3.吉林建银实业有限责任公司

1992年7月17日成立，法定代表人：王为群，注册资本：150万元人民币，为国有企业，经营范围：五金、交电、建材（木材除外）、百货、化工、日杂、家俱、装潢材料、畜产品、炊事用具、汽车配件、针纺织品购销。电脑打字、复印、胶印。房屋维修、楼宇保洁、物业管理（凭资质经营）等。

4.哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司

2004年9月8日成立，法定代表人：赵越，注册资本：262435000元，为国有企业，经营范围：在政府授权范围内对太阳岛风景区内国有资产及附属设施进行经营管理、停车场服务、工艺美术品销售、中餐制售。

（二）太阳岛风景区规划情况

2016年9月19日，国 务 院批准同意《太阳岛风景名胜区总体规划（2016年-2030年）》，2018年3月23日批准同意《太阳岛风景名胜区休闲服务片区及周边地块详细规划》，确定了太阳岛风景名胜区面积为38平方公里，核心景区面积为11.86平方公里，占风景名胜区规划面积的31.21%。按照《总体规划》确定的分级分类保护要求，划定为：一级保护区，即核心景区，属严格禁止建设范围。二级保护区，属严格限制建设范围，应严格控制机动车辆设施进入，不得安排建设住宿设施。三级保护区，属限制建设范围，应规划有序控制各项建设项目设施。

经查，北龙汤泉酒店位于三级保护区内，属限制建设范围。酒店原始建筑属于合法工程，后期改扩建工程，未取得相关审批手续，属于违法工程。

（三）起火建筑基本情况

起火建筑位于哈尔滨市松北区太阳岛风景区内，主体建筑分A、B、C、D、E区及一、二期温泉区。A、B、C、D、E区为砖混结构，加高接层改扩建部分为彩钢板结构。一、二期温泉区为钢结构彩钢板顶棚。整体建筑按功能分为住宿、洗浴、游泳、餐饮、娱乐等区域。A区位于建筑群南侧，西侧三层，东侧四层，主要为客房、餐饮包房，四层局部为厨房。B区位于建筑群东南侧，共三层，主要为客房。C区位于建筑群东侧中部，共三层，一层为餐饮包房，二层为会议室和库房，三层为客房。D区位于建筑群东侧北部，共三层，主要为客房。E区位于建筑群西北侧，共四层，主要为客房和自助餐厅。一期温泉区位于A区、E区建筑合围区，二期温泉区位于C区、D区、E区建筑合围区，均为利用建筑之间空地采用钢屋架彩钢板结构搭建。二期温泉区阳光大厅地面设有多个温泉池，墙体包覆大量塑料绿植装饰材料，阳光大厅北侧部分区域为二层平台，三层为餐饮和会议厅。B区、C区之间以及C区、D区之间为室外温泉和休息区。改扩建建筑内设有火灾自动报警系统、室内外消火栓系统、湿式自动喷水灭火系统、消防水池及稳压设备等。由于日常检修维护不到位，事发时整个消防系统不能正常启动，处于瘫痪状态。

建银置业有限责任公司的四处房产均为砖混结构，1幢（E区）为3层，位于太阳岛风景区太阳岛街18号，1985年建成，建筑面积1571.62平方米；2幢（C区）为2层，位于太阳岛风景区游览街17号，1987年建成，建筑面积711.44平方米；3幢（B区）为2层，位于太阳岛风景区游览街17号，建筑面积579.66平方米；4幢（D区）为2层，位于太阳岛风景区游览街17号，建筑面积550.26平方米。哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司的1处房产位于太阳岛风景区42栋(无街牌)，3层混合结构，建筑面积3033.95平方米。

北龙汤泉酒店建筑布局示意图

（四）行政监管情况

1．监管体制情况

太阳岛风景区行政区域归属哈尔滨市松北区。2004年6月，松北区组建太阳岛风景区管理局，主要职责包括编制、实施风景区旅游发展规划；风景区资源开发、保护、经营、管理工作；市政、园林、交通、水务、渔政、林业、农业管理工作；社会治安、综合治理的检查指导工作。2010年松北区组建行政执法局，主要行使建筑市场管理方面法律、法规、规章规定的行政处罚权（建筑工程质量监督和建筑工程安全生产监督管理方面除外）。

2017年5月3日，哈尔滨市机构编制委员会印发《关于调整太阳岛风景区管理体制和机构编制等事宜的通知》（哈编发〔2017〕16号），对太阳岛风景区管理体制、机构编制和运行机制进行调整，成立太阳岛风景区管理委员会，作为市政府的议事协调机构，负责对太阳岛风景区的规划、建设、开发、保护、管理、经营等事宜进行统筹研究和协调解决；将太阳岛风景区管理局由松北区管理调整为市政府直属，承担太阳岛风景区管理委员会办公室日常工作，按照市政府派出机构管理。主要职责是以管委会办公室名义负责组织贯彻落实市委、市政府有关太阳岛风景区规划、建设、开发、保护的重要决策和部署，组织协调管委会相关成员单位对省批准的太阳岛风景名胜区规划范围进行统一管理；贯彻落实风景区保护、管理相关的行政法规、地方性法规、政府规章，履行《风景名胜区条例》和《哈尔滨市太阳岛风景名胜区管理条例》规定的相关职责。同时将松北区行政执法局太阳岛大队所承担的太阳岛风景区行政执法职能、12名事业编制及人员划归太阳岛风景区管理局。要求太阳岛风景区管理局、松北区行政执法局抓紧协调相关部门，及时做好有关行政执法权调整工作，避免出现执法真空。

2017年10月10日，哈尔滨市政府召开专题会议，协调太阳岛风景区管理界面、管理权限，并形成市政府专题会议备忘录，其中明确：“太阳岛风景区管理体制改革过渡期内，相关职能部门与道里区、松北区，原来负责什么，还负责什么，有明确责任界定的按已明确的责任落实，不能出现管理不到位现象，影响工作质量和效率”。

2．监管部门执法情况

（1）太阳岛风景区管理局

2014年9月至2016年11月，太阳岛风景区管理局检查中发现燕达宾馆存在“施工未围挡”、“改造工程无手续、私建滥建”、“私建滥建仿古建筑、私设围栏、私挖绿地”等违法违规行为，向松北区行政执法局太阳岛大队下达21份《管理工作督办单》，对查处燕达宾馆违法违规行为进行督办。

2015年5月至2017年4月，太阳岛风景区管理局向松北区行政执法局发送5份函件，要求松北区行政执法局对燕达宾馆在内的驻岛企业违建行为加大执法力度。

但以上措施均未见效，太阳岛风景区管理局既未向上级主管部门报告松北区行政执法局未履职情况，也未报告燕达宾馆违建情况，导致违法建设始终未停止，直至项目落成并投入使用。

（2）松北区行政执法局

2014年11月至2015年1月，松北区行政执法局太阳岛大队发现燕达宾馆存在“用吊车往楼顶运钢架、在房顶立钢架并用红砖砌墙、未经批准擅自建设建（构）筑物”等违法建设行为，分别于2014年11月6日、11月12日、2015年1月10日，向燕达宾馆共下达4份《责令停止建设通知书》，并制作《现场检查笔录》。2015年1月15日，时任松北区行政执法局局长韩洪军带领太阳岛大队人员实地踏查燕达宾馆违规建设工程，并现场对太阳岛大队作出“楼上建成部分先这样，楼下未建部分立即停工，补办全部工程手续”的要求。同日，松北区行政执法局印发了《区行政执法局查封一起岛内违建工程》的执法简报，时任松北区区长李洪铭在执法简报上作出“如涉及违法违章，坚决拆除”的批示。

2016年2月至10月，因“未经批准建设钢结构房屋、未经批准建设建筑物、围挡有破损现象、院外堆放物料和建筑垃圾、擅自设置指示牌、擅自占用道路、未经审批悬挂条幅”等原因，松北区行政执法局太阳岛大队向燕达宾馆下达9份《限期拆除通知书》、《约谈通知书》、《责令改正通知书》等执法文书，要求企业停止违法违规行为。

（3）哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所

2016年6月21日，北龙汤泉酒店向哈尔滨市公安局松北分局申请办理《特种行业许可证》。负责此项审批工作的松北分局太阳岛派出所所长刘刚，在北龙汤泉酒店申报面积6800平方米与房产证面积2706平方米、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份 证复 印件、治安责任保证书、旅店行业责任书、未办理特种行业许可和备案申请表的情况下，违反《公安机关行政许可工作规定》第十条、第十ー条、第十四条、第十五条规定，既未对北龙汤泉酒店提供的申请材料进行认真审核，也未对北龙汤泉酒店进行现场核查，便在特种行业审批表的派出所所长意见栏签字。

（4）哈尔滨市公安局松北分局

2016年6月21日，北龙汤泉酒店向哈尔滨市公安局松北分局申请办理《特种行业许可证》。主管治安大队工作的松北分局监察室主任郭克明，在北龙汤泉酒店申报面积6800平方米与房产证面积2706平方米、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份 证复 印件、治安责任保证书、旅店行业责任书，未办理特种行业许可和备案申请表的情况下，违反《公安机关行政许可工作规定》第十条、第十ー条、第十四条、第十五条规定，未对北龙汤泉酒店提供的申请材料进行认真审核，便在特种行业审批表的分局主管领导意见栏签字。2016年6月24日，松北分局批准核发《特种行业许可证》时，违反哈尔滨市公安局《关于贯彻落实省厅加强旅馆业治安管理服务反恐管控工作要求的通知》第三条规定，未向北龙汤泉酒店和该辖区太阳岛派出所送达《特种行业行政审批事项告知单》，未告知北龙汤泉酒店在投入使用、营业前应按照《消防法》第十五条规定及时到消防部门申请办理消防安全检查合格证，致使北龙汤泉酒店持《特种行业许可证》长期违法经营。

（5）哈尔滨市消防支队松北区大队

2016年7月13日至2017年7月31日，哈尔滨市消防支队松北区大队共对北龙汤泉酒店进行了6次执法检查，下达《行政处罚决定书》7份、《临时查封决定书》2份，累计罚款11万元。

其中，2016年3次：7月20日，因“未经消防安全检查擅自投入使用营业”给予责令停产停业，并处3万元罚款；7月21日，因“二层建筑消防设施损坏，不再具备防火灭火功能”对二层部分区域下达临时查封决定；8月20日，因7月21日执法检查发现的问题隐患仍未整改，再次下达临时查封决定。

2017年3次：6月14日，因“缺少疏散指示标志、消防设施设置不符合标准、室内报警系统存在故障、消防设施未保持完好有效、室内消火栓被杂物遮挡、喷淋头损坏、堵塞安全出口”等隐患问题，下达了5份《行政处罚决定书》，共给予4万元罚款；7月28日，因未将消防隐患整改完毕，给予9千元罚款；7月31日，因该单位未经消防验收擅自投入使用，责令停止使用，并给予3.1万元罚款。

（6）哈尔滨市消防支队

市消防支队防火监督处法制科法制员孙海涛审核松北大队对北龙汤泉休闲酒店的处罚案件时，未发现该酒店曾多次被处罚及处罚卷宗弄虚作假问题，审核把关不严。哈尔滨市消防支队防火监督处指导科对松北消防大队业务指导、工作监督不到位。 (续)