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2024年1月24日15时22分，江西省新余市渝水区佳乐苑小区临街商住综合楼发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、9人受伤，直接经济损失4352.84万元。日前，国务院常务会议审议通过了江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故调查报告。
经国务院调查组调查认定，这是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府安全领导责任落实不到位，导致的生产安全责任事故。
调查发现
调查发现，丰华地产、新余设计院、赣新建筑公司、正大监理公司在涉事建筑建设，丰华地产在人防工程报审报监，佰烩香批发部、凝霜制冷公司在地下一层冷库建设、施工，涉事房主、博弈教育、聚馨源宾馆在涉事建筑出租、经营等方面存在严重违法违规问题。江西省、新余市、渝水区党委政府及有关部门存在规划建设源头失守、排查整顿不力、监管制度有漏洞、消防验收检查走形式、专项整治走过场和教育培训机构管理缺失等问题。
调查组按规定将事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委事故追责问责审查调查组。
事故原因
1.易燃气体释放局部积聚。施工人员使用聚氨酯泡沫填缝剂填缝时,释放的异丁烷、丁烷、丙烷等易燃气体因密度大于空气,在两层挤塑板、挤塑板与地面，以及挤塑板与墙角、立柱之间的狭小空间内积聚，达到可燃条件。
2.静电放电形成点火源。《冷库施工及验收标准》(GB51440-2021)规定:“在进行冷库汽、保温隔热工程施工时，施工工艺、工具及服装等应采取防静电措施”。但事发当日，施工人员明知塑料薄膜滚动铺设易产生静电，依然没有采取任何静电防范措施，导致静电产生、放电形成点火源，点燃了积聚的易燃气体。
3.产生大量有毒烟气。《冷库设计标准》(GB 50072-2021)规定:“冷库外墙、顶棚内保温隔热材料和夹芯板芯材燃烧性能不应低于 B1级(难燃)，且隔热材料表面应采用不燃性材料做保护层”。但起火冷库的墙面、顶棚、立柱均违规喷涂了易燃的聚氨酯泡沫保温层、厚度达15厘米，还违规使用了易燃的聚氨酯夹芯板作墙体，地面铺设的两层挤塑板也可燃。这些易燃可燃材料被快速引燃，产生大量含有高浓度氰化物的有毒烟气。
4.烟气快速涌入二层。事发建筑建设时适用的《建筑设计防火规范》(GBJ16-87，2001年版)规定:“地下室或半地下室与地上层不应共用楼梯间，当必须共用楼梯间时，应在首层与地下或半地下层的出入口处,设置耐火极限不低于2.00h的隔墙和乙级的防火门隔开，并应有明显标志。”事发建筑未将地上与地下作为一体建筑整体设计，地下一层与地上层共用楼梯间，但未按规定设置隔墙和防火门，致使地下一层有毒烟气通过楼梯间快速涌入二层博弈教育和聚馨源宾馆。另外，地下一层东北部楼梯下半部分被拆除砌筑成2米高的竖墙,与一层地面出口上方悬挂的广告牌、楼梯间形成竖向通道，也对有毒烟气快速向上流动产生∶技掟傥噍劙箏橼炬鲀锦芹菝愠殁围沤尢哋扃萩里瑶侧谋艷淄鋪锪校用。
5.应急逃生严重受阻。博弈教育教室西侧窗户安装了防盗网，东侧临街阳台安装了广告牌，严重阻碍了被困人员逃生;本次事故中通往阳台的内开门，也影响了被困人员逃生。聚馨源宾馆北侧的安全出口通道狭窄且摆放了燃煤热水炉和蜂窝煤等，对被困人员逃生造成了影响
事故主要教训
针对事故暴露的问题，调查组总结了五个方面的主要教训：
• 只有消除群众身边的安全隐患，才能把“两个至上”落到实处；
• 只有深刻吸取教训，才能避免重蹈覆辙；
• 只有严格落实安全责任，才能消除监管盲区漏洞；
• 只有盯紧基层末梢，才能防止小问题酿成大事故；
• 只有提高应急能力素质，才能关键时刻安全避险。
报告原文（部分）
来源：中国消防、应急管理等，综合整理发布
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