致64死伤火灾调查报告公布：消防设施未保持完好有效，违规存放助燃物品

近日，山西省政府常务会议审议通过了山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故调查报告。

2023年11月16日6时30分许，吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑办公楼二层浴室发生火灾，造成26人死亡，38人受伤，过火面积约900平方米，直接经济损失4990.26万元。

调查认定

山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全责任事故。

事故直接原因

综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，认定起火时间为11月16日6时30分许，火灾直接原因为二层井口浴室大更衣区 0625 号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物所致。

事故单位存在问题包括联建楼消防设施未保持完好有效。联建楼原设计每层有 6 个室内消火栓，但实际一层只有4个，二层只有 3 个，数量设置不符合规范要求。

造成人员伤亡原因之一是，起火时光电感烟火灾探测器虽正常报警，但火灾报警控制器处于“手动”控制状态，火灾声光报警器未能联动启动，应急广播未发挥预警功能。

来源：山西省应急管理厅