这是一个真实的故事，巴西海顺远洋运输公司该公司门前立着一块高5米宽2米的石头,上面密密麻麻地刻满葡萄牙文的文字,那是个发生在20世纪60年代的“环大西洋号”海轮沉没的悲剧故事，一个关于责任的,让人心情沉重的事故。

六十多年前，因为21名海员在工作细节上粗心大意，对隐患麻木不仁，对工作缺乏严肃认真的态度。导致轮船发生了火灾。当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了。“环大西洋号”海轮沉没的悲剧故事，因为每位船员都错了一点点，最终导致船毁人亡，21名船员葬身大海。惊叹于小概率事件造成的毁灭性后果，读后心情久久不能平复，震撼之情无以言表。

反思一个个生产安全事故，从表面上看似乎具有偶然性，实际上却早已隐藏着事故发生的必然性，症结无一不是出在细节的落实上。

“100-1=0”

在那次事故中，“环大西洋”号海轮上面的21名船员全部丧生。当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮已经消失了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。

救援人员看者平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这艘最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：

1)一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。

2)二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。

3)三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。

4)二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。

5)二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。

6)船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板和轮机部的安全检查报告。

7)机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒房间的消防探头连续警报。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判断探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。

8)大管轮惠特曼：我说“正忙着，等一会拿给你们。”

9)服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会，随手开了他的台灯。

10)大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句：“你们的房间自己进去看看”。

11)一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。

12)一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。

13)机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。

14)三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。

15)大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说：“我们这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？”然后问乌苏啦：“我们这里都安全吧？”

16)二厨乌苏啦：我回答：“我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全。”就继续做饭。

17)机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。

18)管事戴思蒙：14点30分，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。

19)医生莫里斯：我没有巡诊。

20)电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。

21)最后是船长麦凯姆写的话：19点30分发现火灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火势，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点点错误，但却酿成了船毁人亡的大错。”

【不难推断，灾难是如何发生的】

台灯被理查德私下买回来后，没有人制止这件事，同事找他时把台灯随手打开，负责安全巡视的人又漏掉了这个正在肇事的房间。实际上，由于底座太轻，开着的台灯在船的颠簸中掉到了地上，在地毯上燃起了第一个火苗。然后，火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床单……电路烧断，出现跳闸，电工却对这个重大的危险信号习以为常，问也不问就随手把闸合上。因为房间里的消防探头被拆掉了，新的尚未安装，所以无法报警。火苗悄悄地肆虐着，焦糊的气味散发出来，三管轮闻到了，打电话给厨房，厨房觉得没问题，没有人追究气味从何而来。下午几乎所有人员都离开岗位去了厨房；晚上，医生放弃了日常的巡检，也放弃了发现问题的一个机会，值班的电工私自离岗了。最后，当大火被发现，房间已经被烧穿，水手区的门被绑死了，怎么也进不去，消防栓锈蚀打不开，无法灭火，闭门器和救生筏被牢牢绑住，无法逃生……而这些问题船长在此前根本没有发现，因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。

你能想象在这寂静的海面上，曾经有一艘船上有21个人，都犯了一点点小错误，不仅搭上了自己的性命，也让同伴一起葬身海底。

“环大西洋”号20个细节失误的总和导致了这条船和21名船员的沉入海底。我们甚至可以假设：任何船员坚持了安全规章，20个细节中至少有1个被真实地做到了，21位船员就有可能生还，或者阻止火势发展、或者让火蔓延得慢一些、或者逃生出来，或者至少有机会等到救援船只的到达。

这就是细节！而且这些细节我们是如此熟悉：允许了不该允许的，放松了不该放松的，没去确认应该确认的，没有更换应该更换的，没有维修应该修好的……这不需要你有多专业，这需要的是“专注与严格”！当我们所有人都不把“这些都懂却都不在意的事情”当一回事儿时，危险就在聚集，风险就在上升。

安全保障是相对而言的，要保证绝对的安全，需要每一个人的劳动和付出，始终让各种设备运转保持在可以控制的状态，旧的设施及时更新，疲劳的机具及时发现，失灵的器具立即调整。只有人的状态是在绝对认真的情况下，才能使得在相对安全的前提下保证绝对安全。

悲剧总是惊人的相似，教训总会给麻痹大意者当头棒喝。我们不难看出，整个“环大西洋”号上船员安全意识极差，制度形同虚设，岗位职责落空，作业标准走样。不能不说船长麦凯姆是一个相当失职的船长。由此看来，起火沉船是必然的，安全航行才是偶然的。