3人死亡！安徽宿州“8·6”有限空间作业硫化氢中毒事故调查报告公布
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2022-03-11 09:24
出处：安徽应急管理厅、安全管理技术联盟 编辑：@羽檬
2021年8月6日8时21分许，安徽省宿州市砀山县发生一起较大中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失285.2万元。
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2021年8月6日8时21分许，安徽省宿州市砀山县发生一起较大中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失285.2万元。3月8日，安徽省应急管理厅网站公布宿州市砀山县“2021•8•6”较大中毒和窒息事故调查报告，这是一起因盲目施救导致伤亡扩大的有限空间作业硫化氢中毒事故。
8月6日上午6时许，石亚恒、孙连义、刘强、谢书银、常伟、齐锋共计6人带着风机、金属爬梯、金属抓钩等清淤工具先后到达科技泵站，此时科技泵站的出入大门被锁住。6时39分，石亚恒安排孙连义翻越金属栅栏进入提升泵站内，打开进水闸门井和一体化污水提升泵站的井盖进行自然通风。7时23分许，为了方便吸污车管道伸入泵站内部污水井进行吸污，孙连义将围栏的一根栏杆锯掉一截，之后，常伟、齐锋用吸污车分别抽走一车进水闸门井内的污水。8时19分许，孙连义穿上防水衣进入进水闸门井，准备进行封堵作业，随后井上人员将封堵气囊通过绳索吊入井内。8时21分许，孙连义在井下喊道“我不行了”，井上人员让其赶紧爬上来，于是孙连义便开始向井上攀爬，在手臂伸出井口后，无力继续攀爬，井上人员未能抓住孙连义，孙连义坠入污水中。随后石亚恒和刘强在未采取任何个体防护措施的情况下，相继下井救人，均很快丧失意识倒入污水中。经调查认定，事故的直接原因是：孙连义违反有限空间作业安全管理有关规定，开展有限空间作业。由于该事故井内含有大量硫化氢、一氧化碳等有毒有害气体，导致其下井作业时中毒并跌落污水井内死亡，石亚恒和刘强在未做好个体防护的情况下盲目施救，导致伤亡扩大。一是未落实有限空间作业审批制度，安全风险辨识不到位。污水池、化粪池、沼气池、腌渍池、纸浆池、市政管道、地下室等各类有限空间，在清淤清污和检维修作业过程中极易造成硫化氢、一氧化碳等有毒有害气体中毒和缺氧窒息事故。事故单位没有对有限空间作业风险进行全面辨识评估，未落实危险作业审批制度，未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的作业程序，在检测、防护、监护等安全条件未确认情况下实施作业，导致事故发生。由于事故单位和现场人员缺乏基本的应急常识和自救互救能力，缺失个体防护器材和应急装备，在没有弄清致害因素，也没有采取可靠防护措施情况下盲目施救，导致伤亡扩大。事故单位相关管理制度和作业规程不健全、不落实，防护器材和应急装备配备不全，没有应急预案或现场处置措施缺乏针对性，未开展有限空间作业应急演练，安全生产主体责任不落实。一些企业特别是中小企业没有组织过有限空间知识培训或培训质量不高，从业人员对有限空间作业安全意识严重不足、对作业程序不清楚，监护人员缺乏监护救援知识和能力。无知者无畏是事故发生的重要原因。部分地区对相关行业有限空间监管工作不够重视，对相关制度规定和安全知识技能宣贯培训工作不到位，监督检查和执法处罚失之于宽、失之于软。有限空间历来是威胁员工生命安全的“隐形杀手”，有限空间安全事故一再发生，也给我们重重敲响了警钟。尤其夏季是有限空间事故的高发期，由于温度高、湿度大，有毒有害气体容易挥发聚集，人员如果在防护不到位的情况下，贸然进入通风不良的有限空间，极易发生中毒窒息事故，轻则昏迷、重则危及生命。有限空间作业前要对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案；明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责；严格履行有限空间作业审批手续。现场负责人应对实施作业的全体人员进行安全交底，告知作业方案、作业现场可能存在的危险有害因素，作业安全要求和应急处置方案等，应履行签字确认手续。应对安全防护设备，个体防护装备，应急救援设备，作业设备进行安全检查，发现问题立即更换。应封闭作业区域，并在出入口周边显著位置设置安全警示标志和警示说明。应在有限空间外上风侧开启出入口，进行自然通风。有限空间内可能存在爆炸危险的，应采取相应的防爆措施。存在可能危及有限空间作业安全的设备设施物料及能源时，应采取封闭封堵切断能源等可靠的隔离措施并上锁挂牌或设专人看管。有限空间内承装或者残留的物料对作业存在危害时，作业人员应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。作业前应在有限空间外上风侧对有限空间内的不同部位进气体检测，检测人员应当记录检测的时间、地点、气体种类、气体浓度等信息。当气体检测浓度不合格时，必须对有限空间内进行机械通风，通风后应对有限空间内气体再次检测，检测结果合格后才能实施作业。检测合格后，应根据危害程度，正确选择佩戴有效的个体防护用品进行作业。在确认作业环境、作业程序、安全防护设备、个体防护装备及应急救援设备符合要求后，作业现场负责人方可安排作业人员进行有限空间作业，作业过程中还应做到实时监测和连续通风，发现异常时，作业人员应立即停止，有限空间作业撤离有限空间。
有限空间作业结束后，作业现场负责人和监护人员应协助作业人员安全撤离有限空间，清点人员和设备，确保有限空间内无人员和设备遗留后关闭出入口，现场清理后解除作业区域封闭措施撤离现场。
根据调查，在近年来有限空间作业事故中盲目施救问题非常突出，近80%的事故是由于盲目施救导致伤亡人数增多，在有限空间作业事故致死人员中超过50%的为救援人员。因此，必须杜绝盲目施救，避免伤亡扩大。
当作业过程中出现异常情况时，作业人员在还具有自主意识的情况下，应采取积极主动的自救措施，可使用隔绝式紧急逃生呼吸器等救援逃生设备，提高自救成功的效率，如果作业人员自救逃生失败，应根据实际情况采取非进入式救援或进入式救援方式。
非进入式救援是指救援人员在有限空间外借助相关设备与器材安全快速的将有限空间内受困人员移出的一种救援方式。
非进入式救援是一种相对安全的应急救援方式，但需至少同时满足以下两个条件：1.有限空间内受困人员佩戴了全身式安全带，且通过安全绳索与有限空间外的挂点可靠连接。2.有限空间内，受困人员所处位置与有限空间进出口之间通畅无障碍物阻挡。
当受困人员未佩戴全身式安全带，也无安全绳与有线空间外部挂点连接或因受困人员所处位置无法实施非进入式救援时就需要救援人员进入有限空间内实施救援。进入式救援是一种风险很大的救援方式，一旦救援人员防护不当，极易出现伤亡扩大。进入式救援要求救援人员必须采取科学的防护措施，确保自身防护安全有效，救援人员应经过专门的有限空间救援培训和演练，能够熟练使用防护用品和救援设备设施，并在确保自身安全的前提下成功施救，如果施救人员未得到足够的防护，不能保障自身安全，则不得进入有限空间实施救援。
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