废海绵粉碎过程中杂物撞击产生火花，致6人死亡！浙江“9·3”火灾事故调查报告发布

（一）事故经过

2021年9月3日下午，双杰公司正常生产，高金伟、乐永芬、顾福祥、王平、朱洪其等10人在一楼工作，严勇、杨静华、沈小玲、杨士华、王锦平、吴小观、周正学等9人在二楼工作。

15时20分许，因二楼西南角物料暂存间粉碎的海绵已存满，位于一楼车间西南侧粉碎机无法继续向二楼暂存间输送粉碎机产生的碎海绵，粉碎机操作工顾福祥将粉碎机、吸风机暂时关停，粉碎机操作工高金伟和乐永芬用扫把清理粉碎机周边海绵边角料。

15时50分许，二楼物料暂存间清空后，顾福祥重新开机作业。

16时许，粉碎机操作工高金伟发现粉碎机与吸风机联接的塑料管起火，高金伟大声呼喊着火了。顾福祥闻声后，将吸风机、粉碎机的电源关闭，并与发泡工王平、高金伟迅速将附近的推车式干粉灭火器推至着火点进行扑救，但灭火器干粉无法喷出（此时火苗已引燃了撕碎机、粉碎机周边的海绵边角料），后去车间内找来手提式干粉灭火器与其他闻讯而来的员工合力扑救，因火势蔓延速度较快无法控制，现场工人分别往车间南侧和东侧安全出口方向撤离，大火引燃了生产设备周边及车间北侧堆放的海绵边角料和成品、半成品海绵(不少于60吨），使火势迅速蔓延扩大至二楼。

期间，切割机操作工付家茂在16点02分电话通知车间二楼出纳沈小玲告知一楼车间着火，并于16点04分37秒电话报119。沈小玲接到电话后立即告知同在办公室的严勇、杨静华一楼着火了，后付家茂女儿发现杨静华从一楼拿桶后返回二楼。16时30分许，公司清点人员，发现6名人员失联。

厂区外监控视频显示：16时03分15秒开始不断有黑烟从双杰公司冒出，时间黑烟已经从整个厂房大量冒出，浓烟滚滚并伴有明火。此时，火灾已蔓延成灾。

（二）事故救援经过

2021年9月3日16时06分，嘉善县消防救援大队接到嘉兴市消防救援支队调派指令后，立即调派8个消防救援站、5个专职队共22车106人前往处置。16时17分，罗星、惠民消防救援站等相继到达现场进行火灾扑救。经过火情侦查，现场采取救人与灭火同时进行的救援战术，17时17分火势得到控制，18时58分明火基本扑灭。搜救过程中，19时02分，在二楼东北角楼梯口发现3名遇难者遗体。21时15分，在一楼西侧厕所内发现2名遇难者遗体。23时31分，在厂区西侧一楼至二楼梯拐角处发现最后1名遇难者遗体。

（三）伤亡人员及善后处置情况

事故共造成6人死亡：

1.杨静华，女，1977年12月出生，籍贯浙江省嘉善县，身份证号33042119****121823，户籍所在地为浙江省嘉善县惠民街道张汇长桥20号，为双杰公司实际控制人妻子。

2.王锦平，男，1962年5月出生，籍贯浙江省嘉善县，身份证号33042119****191814，户籍所在地为浙江省嘉善县惠民街道曙光村曙光小区219号，为双杰公司抬绵工。

3.吴小观，男，1959年12月出生，籍贯浙江省嘉善县，身份证号33042119****162313，户籍所在地为浙江省嘉善县惠民街道张汇东孙家浜11号，为双杰公司打包工。

4.杨士华，男，1974年1月出生，籍贯浙江省嘉善县，身份证号33042119****201818，户籍所在地为浙江省嘉善县惠民街道张汇长桥20号，为双杰公司切割工。

5.周正学，男，1967年9月出生，籍贯贵州省黔西南州，身份证号52232119****15551X，户籍所在地为贵州省黔西南布依族苗族自治州兴义市，为双杰公司吸绵工。

6.朱洪其，男，1961年8月出生，籍贯浙江省嘉善县，身份证号33042119****142017，户籍所在地为浙江省嘉善县惠民街道曙光村厍浜34号，为双杰公司发泡工。

事故发生后，嘉善县、嘉善经济技术开发区（惠民街道）认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，善后处理较为平稳。截止2021年9月12日，双杰公司与死者家属全部达成赔偿协议，事故各项善后工作基本完成。

二、火灾原因认定

（一）起火时间的认定

经调查，认定起火时间为2021年9月3日16时许，主要依据如下：

1.据参与火灾扑救的双杰公司员工付家茂所述，16时02分打电话给沈小玲，告知发生火灾。

2.监控录像显示，16时03分11秒，双杰公司南侧南门两处有烟冒出，其后烟雾持续增强，直至出现明火。

3.第一报警人付家茂拨打119报警时间为16时04分37秒。

综上并结合海绵燃烧特性，分析认定起火时间为2021年9月3日16时许。

（二）起火部位认定

经调查，认定起火部位为双杰公司厂房一层西南角粉碎装置处。主要依据如下：

1.监控录像显示，16时03分11秒，双杰公司南侧南门两处有烟冒出，其后烟雾持续增强，直至出现明火。

2.据第一发现人高金伟所述，最早发现明火的位置为粉碎装置处的粉碎机出料口处。

3.现场勘验情况

事发厂房南侧外墙烧损程度西侧重于东侧，西侧外墙烧损程度重于东侧外墙，北侧外墙烧损程度西侧重于东侧。厂房内北侧墙面设有东、西两部室内疏散楼梯，东侧楼梯未过火、烟熏痕迹较重；西侧楼梯间过火严重，楼梯间北侧塑钢窗完全烧失，钢质楼梯扶手变形严重。

厂房一层（其东西向共10跨、南北向共3跨；南北向立柱共3排，东西向立柱共11根；南侧外墙窗户共10扇、北侧外墙窗户共8扇）内南侧自东向西分别设置有平切机、数控、平切机、立切机、粉碎装置（东侧为撕碎机，西侧为粉碎机），北侧为原料放置区。一层南侧10个窗户整体烧损程度西重东轻，北侧8个窗户整体烧损程度西重东轻，顶部9根横梁整体烧损程度西重东轻。自西向东，第1至4跨顶棚整体过火较重，第5跨起顶棚烟熏痕迹较明显。南数第2排立柱、东数第8根立柱北侧推车式灭火器火烧后灭火剂罐体西侧烧损较重，变色严重。西侧墙面抹灰层整体剥落严重。一层西侧外临时搭建钢棚整体过火坍塌（发泡工序处），其南侧区域放置有海绵发泡机（南北长4.9米、东西宽3米，高2.6米）；北侧区域放置有金属桶11个（均为直径0.58米、高0.9米），其中，3个金属桶向东南方向翻倒（1个位于车间一层西侧出入口处），2个金属桶上盖隆起，东南侧开口明显。一层西侧外墙面抹灰层整体剥落严重，海绵发泡机东侧金属支架过火变形，整体向东弯曲。一层自西向东，第1至3跨南侧内墙面整体过火较重，第4跨烟熏痕迹较明显。

粉碎装置东侧区域炭化残骸物高度整体呈西低东高，北侧临墙区域炭化残骸物高度整体呈南低北高，其临近立柱表面西南侧局部混凝土层呈现琉璃化现象。

粉碎装置临近西侧内墙面自南向北设有三台吸风机，其中，位于南侧的吸风机整体过火较重，其出料口变形，整体曲向东南侧。

粉碎装置西南侧内墙面自南向北设有2个配电箱（离地1米，分别距南侧内墙0.5米、1.5米），其中南侧配电箱为上端，两个配电箱盖板整体过火变形，曲向东北侧。粉碎装置处撕碎机输送带金属板整体过火变形扭曲，其中间部分呈现东侧包裹西侧状。

（三）起火点认定

经调查，认定起火点为粉碎装置处距西侧内墙2.07米、距南侧内墙2.65米的粉碎机内。主要依据如下：

1.调查询问情况。据第一发现人高金伟所述，最早发现明火的位置为粉碎装置处的粉碎机出料口的管道处。

2.现场勘验情况。现场对粉碎机（其中心点距西侧内墙面2.07米，距南侧内墙面2.65米）进行拆卸勘查，其自上而下分别为进料斗、粉碎腔、底座；进料斗入口处上方金属板过火烟熏痕严重程度重于两侧。粉碎机粉碎腔由筛片（东西各1片）、锤片（共36片）、转子锤架板（共4组）、转子等组成，西侧筛片中部筛孔处可见有一缠绕的铁丝，经勘查清理，该筛片面向锤片侧有7处大小不一的明显金属撞击痕迹。

（四）起火原因认定

1.排除电气故障

经调查，起火点周围除南侧电动机（工作电压380V，功率30kW）外，无其他电气线路及设备。电动机供电线路连接至西侧内墙面配电箱，本体及连接线路未见有明显故障痕迹。

2.排除物质自燃

经调查，粉碎机中使用的原料为废海绵，无自燃性。

3.排除人为火种引发火灾的可能

经调查，起火当日粉碎机处无动火作业；双杰公司厂房内禁止吸烟，员工无违规吸烟情况。

4.现场勘验情况

粉碎机底座内地面处自南向北可见有4根磁棒（直径2.4厘米、长30厘米），其表面均未见有金属物，邻近南起第3根磁棒东侧端部位置处发现变形铁钉1根，经勘查清理，底座内地面处炭化残骸物中发现铁钉、枪钉（共19个）等金属物。对粉碎装置北侧、东侧炭化残骸物进行勘查清理，分别清理出打包钢丝圈48个、147个，发现铁丝、铁钉等金属物若干。

另经对现场使用的废海绵溯源调查：2021年9月3日11时许，嘉兴品智智能家居有限公司（以下简称品智家居）联络人林孟球通过网络平台“货拉拉”叫车，货车司机李建于11时16分将5吨废海绵装车完毕后驶出品智家居，于12时45分送达双杰公司。经查，品智家居新的沙发制造项目共从20余家单位采购30余吨海绵边角料，经挑选使用后剩余约7吨。事故发生前，双杰公司严勇经与品智家居林孟球联系，林孟球遂将此货品差（混有较多的金属、胶、纸张、布料、塑料等杂物）的7吨海绵废料中的5吨送给严勇。火灾发生时，双杰公司海绵粉碎加工的正是这批废海绵。

综上，经分析认定，起火原因是废海绵中混有较多的金属、胶、纸张、布料、塑料等杂物，在粉碎过程中因撞击摩擦产生火花，引燃海绵粉碎机内可燃物起火成灾。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

经勘查取证和技术分析，调查组认定造成事故的直接原因是：废海绵中混有较多的金属、胶、纸张、布料、塑料等杂物，在粉碎过程中因撞击摩擦产生火花，引燃海绵粉碎机内可燃物起火成灾。

（二）间接原因

1.双杰公司消防安全与安全生产主体责任不落实。

一是未向公安机关消防机构重新申请消防验收备案。2017年租赁厂房后，违反《中华人民共和国消防法》（2008年10月28日修订）第十三条、《浙江省消防条例》（2016年5月27日修订）第二十四条第一款的规定，擅自改变已验收厂房用途，未向公安机关消防机构重新申请消防验收或者备案，废海绵、再生海绵成品违规大量堆放在生产厂区的安全隐患长期存在。

二是未将生产作业区与储存区进行有效防火分隔。未按照《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）的强制性条文要求将中间仓库与其他部位分隔，未将生产作业区与成品储存区分开设置，导致火势迅速蔓延，造成重大人员伤亡。

三是消防安全与安全生产教育培训严重缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，未对新上岗的高金伟、王平等人进行消防安全与安全生产教育培训，日常安全教育培训也流于形式，致使员工不具备必要的安全生产知识、不了解事故应急处理措施，事故发生时也不具备初期火灾扑救能力。

四是未组织开展消防安全疏散逃生演练。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定，未组织开展火灾处置和疏散逃生演练，导致员工不具备疏散逃生能力。

2.安迪公司对双杰公司安全生产工作统一协调、管理不到位。安迪公司将厂房出租给双杰公司后，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，未与其签订安全生产管理协议，未对其安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查；对双杰公司擅自改变原厂房消防验收使用性质，将再生海绵生产和储存设在同一建筑内的消防安全隐患熟视无睹，未督促其重新申请消防验收备案；擅自在1#厂房与2#厂房之间搭建违章建筑，堵塞部分出口和窗户，影响人员逃生和消防救援，一定程度为事故伤亡扩大埋下了隐患。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的认定及处理建议

1.因在事故中死亡，免予追究责任人员（1人）

杨静华，永伟公司法定代表人,双杰公司安全生产管理负责人，对事故的发生负有管理责任。

2.建议追究刑事责任人员（2人）

（1）严勇，双杰公司实际控制人。严重违反《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，擅自改变租赁厂房使用性质后，未重新申请消防验收备案，在不具备安全生产条件的情况下从事再生海绵生产；未建立健全并落实本单位全员消防安全与安全生产责任制、未对员工开展消防安全与安全生产教育培训、未组织开展火灾处置和疏散逃生演练，对事故的发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。2021年9月11日，嘉善县公安局以涉嫌重大责任事故罪对严勇采取刑事拘留；10月13日，嘉善县人民检察院以涉嫌重大责任事故罪对严勇依法批准逮捕。

（2）王四林，安迪公司实际负责人，厂房出租人，将厂房出租给双杰公司后，未与其签订安全生产管理协议，未对其安全生产工作统一协调、管理，未定期对其进行安全检查；双杰公司改变原厂房消防验收使用性质，将再生海绵生产和储存设在同一建筑内后，未督促其重新申请消防验收备案；擅自在1#厂房与2#厂房之间搭建违章建筑，堵塞部分出口和窗户，影响人员逃生和消防救援，一定程度为事故伤亡扩大埋下了重大隐患，对事故的发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。

3.建议行政处罚人员（2人）

（1）徐亮，双杰公司法定代表人，对事故发生负有管理责任，建议由嘉善县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项的规定给予行政处罚。

（2）王燕，安迪公司法定代表人，对事故的发生负有管理责任，建议由嘉善县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项的规定给予行政处罚。

4.建议问责处理人员（9人）

（1）郁伟华，嘉兴港区党工委副书记、管委会副主任，时任嘉善县委常委、常务副县长，分管安全生产、消防安全工作，建议嘉兴市纪委监委对其进行诫勉谈话处理。

（2）钱慧，嘉善经济技术开发区（惠民街道）党委书记，副县处长级干部，建议嘉兴市纪委监委给予政务警告处分。

（3）徐培甡，嘉善县消防救援大队大队长，建议嘉善县纪委监委给予政务警告处分。

（4）吴为民，嘉善县应急管理局局长，建议嘉善县纪委监委给予政务警告处分。

（5）邓国忠，嘉善县经济和信息化局局长，建议嘉善县纪委监委给予诫勉谈话处理。

（6）郑庆华，嘉善经济技术开发区（惠民街道）管委会副主任，分管安全生产、消防安全工作，建议嘉善县纪委监委给予记大过处分。

（7）于飞燕，嘉善经济技术开发区（惠民街道）管委会副主任，分管企业服务办、行业整治等工作，建议嘉善县纪委监委给予诫勉谈话处理。

（8）姚崇刚，嘉善经济技术开发区（惠民街道）经济发展局副局长（企业编），负责安全生产、消防安全工作，建议嘉善县纪委监委给予记过处分。

（9）徐慧，嘉善经济技术开发区（惠民街道）招商服务局副局长、项目审批办主任（企业编），建议嘉善县纪委监委给予政务警告处分。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.双杰公司，对事故的发生负有责任，建议由嘉善县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项的规定给予行政处罚。

2.安迪公司，对事故的发生负有责任，建议由嘉善县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项的规定给予行政处罚。

（三）对政府及有关部门的处理建议

1.嘉善县人民政府，建议嘉善县人民政府向嘉兴市人民政府作出深刻检查。

2.嘉善经济技术开发区（惠民街道），建议嘉善经济技术开发区（惠民街道）向嘉善县人民政府作出深刻检查。

3.嘉善县消防救援大队，建议嘉善县消防救援大队向分别向嘉善县人民政府、嘉兴市消防救援支队作出书面检查。

4.嘉善县应急管理局，建议嘉善县应急管理局向嘉善县人民政府作出书面检查。

5.嘉善县经济和信息化局，建议嘉善县经济和信息化局向嘉善县人民政府作出书面检查。

（四）对其他相关问题的处理建议

1.对于安迪公司厂区范围内涉及的违章建筑的情况，以及涉及的责任人员，建议嘉善县人民政府、纪委监委依法依规调查处理；

2.对于双杰公司违规入园监管不到位的问题，以及涉及的责任人员，建议嘉善县人民政府、纪委监委依法依规调查处理。

五、事故防范措施建议

（一）举一反三，深刻吸取事故教训。嘉善县要深刻吸取本次事故教训，举一反三、强化措施，坚决落实安全生产责任制，切实做到“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”。嘉善县要紧密结合安全生产专项整治三年行动计划，严格按照《嘉兴市安全生产遏重大“回头看”暨工业企业“大排查、除隐患、保平安”百日攻坚行动方案》（嘉委办发〔2021〕60号）要求，聚焦重点区域、重点行业、重点企业，全面部署开展“低散乱污”园区、厂中厂（租赁生产）企业和工业企业消防等安全生产大排查大整治大执法，有力解决“低小散”企业腾退拆除不彻底、“一厂多租”、违法建筑影响消防（生产）安全、改变厂房用途或厂房内部分隔后未依法办理消防变更设计和消防验收等突出问题，从根本上消除各类安全隐患。嘉善县要切实发挥安委会牵头抓总作用，推进安委办实体化运行，统筹各专业委员会、各行业领域监管部门各司其职、密切协作，建立健全部门、镇（街道）到企业的安全生产压力传导机制，完善安全生产检查督查、考核评估和社会监督等工作制度，确保各项工作措施落地落实，形成闭环。

（二）密切协作，形成安全监管合力。嘉善县要严格落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”要求，深入剖析此次事故暴露出的工业园区有关企业安全监管存在的问题与不足，加强部门工作协调，明确职责，形成合力，依法取缔关闭非法的、不具备安全生产条件的企业。消防救援部门应结合《消防安全专项整治三年行动实施方案》要求，加强对镇（街道）消防安全工作的监督检查，督促落实消防管理职责；要将嘉善经济技术开发区（惠民街道）明确为重点区域，健全完善消防安全监管的组织、人员和制度，提升防火监督检查工作能力及业务水平，逐一帮助分析火灾形势，督促落实治理“处方”和整改措施。应急管理部门要进一步加强统筹协调，严格按照上级部署要求，有力推动有关部门及镇（街道）全面规范各类小微园区安全生产条件，提升工业企业安全管理水平；要部署开展涉及危险化学品使用、存在发泡工艺的海绵制造加工企业安全专项整治，严格落实事故类似企业设施设备安全设计诊断、危险化学品使用安全评价要求，做到排查全覆盖、安全条件大提升，确保此类企业生产安全；要突出危险化学品使用、涉燃爆粉尘、高温熔融金属、有限空间等高风险作业，摸清相关企业底数，加强清单化推动，坚持严格执法、精准执法，促进企业人防、物防、技防等措施的有效落实，并严格问题隐患整改闭环治理；经信部门要采取切实管用的措施，推动工业园区数字化监管及工贸企业安全委员会办公室职责落地见效，深入推进“低小散”“四无”“群租”企业整治；要进一步建立健全工业项目分级联合审查机制，确保项目风险、配套设施与落户园区相适应。

（三）强化宣传，提升消防安全意识。各级政府和相关部门要充分发挥新闻媒体作用，大力开展消防安全知识宣传和火灾事故典型案例警示教育，普及火灾报警、初期火灾扑救和火场自救逃生知识，提高社会公众消防安全意识和逃生自救能力。要督促企业加强消防安全教育培训，通过全面推动企业落实全员安全生产责任制和应急技能培训，提升员工发现消除火灾隐患、第一时间处置先期火灾险情的应急能力及疏散逃生本领。要加大舆论宣传和监督力度，发动群众群防群治，及时举报和曝光重大火灾隐患，督促企业严格落实消防安全主体责任。