7死4伤，河南尉氏县“6·26”燃爆事故调查报告公布！

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近日，河南省应急管理厅公布了尉氏县旭梅（开封）生物科技有限公司（以下简称“开封旭梅公司”）“6·26”较大燃爆事故调查报告。事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。根据事故调查报告，7人已被司法机关采取措施，另外还有2名相关企业责任人被建议处理（1人被建议移交司法部门处理；1人被建议公安机关对其立案调查处理）。

2019年6月26日，开封旭梅公司天然香料提取车间发生一起燃爆事故，造成7人死亡，4人受伤，直接经济损失约2000余万元。

事故经过

2019年6月26日19时45分许，开封旭梅公司天然香料提取车间提取工段开始交接班（正常换班时间为20点，一般提前15分钟开始交接）。

交班人员5人：张小旗、霍建坡、贾梦洋、张改柱、王国建；

接班人员6人：贾子浩、张国军、王利伟、高武进、霍飞亚和董红阳。

交接班的主要内容是交代本班中尚未完成的工序，以便下一班继续工作。

据调查，交接班时有工人发现1号提取罐底部有泄漏，几名工人随即上前封堵。在封堵过程中，19时53分许，由于提取罐的破真空阀和冷凝器接收罐下部阀门都没有打开，对罐内物料的加热使得罐内压力不断升高，罐内物料从罐底泄漏，直至将提取罐底部的快开式卸料口放料盖爆开。罐内约1000千克乙醇和240千克红枣从罐底泄漏后，被静电引燃，挥发的乙醇气体遇明火发生爆炸（高温液体乙醇快速挥发成乙醇蒸汽，与车间内空气形成爆炸性混合物），西墙窗下存放的约1200千克桶装乙醇以及装置区周边存放的提取液又被引燃，火势进一步扩大和蔓延，造成7人死亡、4人受伤的较大事故。

救援情况

2019年6月26日19时55分，尉氏县消防救援大队接到报警后，立即调集2个中队、6辆消防车、36名指战员赶赴现场。尉氏县委、县政府立即启动应急预案,组织县公安局80余人、庄头镇政府40余人、县应急管理局12人、医护人员26名、救护车8辆前往救援。事故现场成立了由尉氏县委书记梁东雁任政委、县长张锋任指挥长的“6·26”事故应急指挥部,设综合协调、现场处置、医疗救援、交通管制、善后处理、事故调查和舆情处置7个工作组展开事故救援工作。

接到事故报告后，开封市政府副市长、公安局长马中虎、副市长王秋杰、市应急管理局局长郑连成第一时间赶赴现场,指挥协调市县两级政府和有关部门进行应急救援、事故调查和善后处置工作。

21时，事故现场明火被扑灭。截至21时27分，先后有6名被困人员被救出，21时30分，指挥部对事故现场进行二次搜索，确认无被困人员和复燃可能，完成了事故现场清理工作，并如实发布了事故信息。此次事故救援响应迅速、处置得当，无次生事故发生。

事故原因

事故直接原因：

由于工人错误操作，使常压设备带压运行以及开封旭梅公司擅自变更设备工艺和用途是此次事故发生的直接原因。

1.工人错误操作，使应该常压运行的设备带压运行。制造厂商在《2000升茶叶提取设备使用说明》中规定“本设备的整个提取过程是在密闭的循环系统内常压状态完成提取”，事故发生时，工人在没有开启1号提取罐上部破真空阀门，同时也没有开启冷凝接收罐下部阀门的情况下，加热罐内物料乙醇和红枣进行枣子酊提取操作，致使罐内超压，放料盖爆开，高温乙醇液体从罐内大量泄出被静电引燃，挥发的乙醇气体遇明火发生爆炸，车间装置附近存放的乙醇及含乙醇提取液造成火势进一步扩大和蔓延。

2.开封旭梅公司擅自变更设备工艺和用途。1号提取罐是开封旭梅公司定制设备，采购合同和出厂合格证上的名称均为“茶叶提取罐”，《2000升茶叶提取设备使用说明》中规定“此提取罐为定制设备，专为茶叶提取设计并优化的生产设备”。经专家论证，该提取罐不适用于乙醇提取工艺（详见专家论证报告）。2019年4月份，开封旭梅公司开始使用1号茶叶提取罐制作红茶提取液（试生产），6月24日，又将该茶叶提取设备作为枣子酊提取设备，擅自把水提工艺（溶媒为水）更改为醇提工艺（溶媒为乙醇）。

间接原因：

1.技术方面

（1）开封旭梅公司未及时排除事故隐患：在事故发生前一轮的生产过程中，当班工人发现1号提取罐罐底部有泄漏现象，企业未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，在隐患未被排除的情况下继续使用该设备。

（2）张家港亘扬智能设备有限公司在设备设计和制造方面存在问题：河南省市场监督管理局委派河南省锅炉压力容器安全检测研究院3名专家对1号提取罐分析论证后认为，该罐订货合同约定要按照《钢制压力容器》制作，但制造单位提供的图纸显示内容明显不符合《钢制压力容器》的有关规定，如夹套厚度、耐压试验压力、无损探伤规定等重要技术要求，均不符合订货合同约定和有关标准的规定。另外，制造单位所提供图纸采用的5个“制作规范”中，有4个是已被废止的规范标准。

2.管理方面

（1）开封旭梅公司安全生产主体责任不落实。

①企业主要负责人法律意识、安全意识淡薄；公司主要负责人（董事长）、总经理长期不在位；安全管理机构长期没有负责人，公司安全生产工作缺乏统一领导；公司组织架构发生重大改变后，未及时调整负责人；管理体制存在重大缺陷；公司从上至下不清楚自己的职责，安全生产工作抓什么、怎么抓、抓到什么程度不清楚。

②企业落实安全生产责任制不严格。规章制度缺项漏项，不符合相关规定；安全检查、隐患排查治理、特殊作业管理等规章制度落实存在严重不足、缺乏监督；安全生产教育培训流于形式，员工的安全生产培训时间缩水严重、内容简单、针对性不强；公司相关部门、车间负责人调整后，没有任命文件，安全管理出现空档。

③应急预案缺乏针对性、应急处置方案缺失、应急培训不落实、应急演练流于形式、针对性不强；员工没有应急处置和避险意识。

（2）庄头镇安监办监管人员安全生产工作职责不清，不具备开展工作的基本业务知识；履行安全生产监管职责不到位，监督检查、隐患排查治理图形式、走过场；安全检查计划性不强、随意性大。

（3）尉氏县科工信局作为行业主管部门安全监管职责不清，履行安全生产监管职责不到位，对所属工业企业的安全生产监督检查不到位、失管、漏管；履行行业主管部门职责不力。

（4）尉氏县市场监管局贯彻落实国家有关食品安全法律法规不严格、不到位；监管人员未依据法律法规规定的职责对食品生产企业的许可事项进行监督检查，疏于日常监管、履行监管职责不到位，。

（5）尉氏县应急管理局贯彻落实安全生产法律法规政策不力，执法监察工作不细致、不认真，未能及时发现开封旭梅公司在落实企业安全生产主体责任中存在的问题，未能及时发现和制止开封旭梅公司存在的重大安全隐患、擅自更改生产工艺等问题。

（6）庄头镇党委、政府贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、政府关于安全生产工作的决策部署不力；安全生产属地管理职责落实不到位，对开封旭梅公司在生产中存在的重大安全隐患和擅自更改生产工艺等问题排查不到位；对镇政府有关部门落实安全生产属地监管职责监督指导、检查不力；安全生产教育培训不到位，监管人员不懂、不会的问题突出。

（7）尉氏县县委、县人民政府贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、政府关于安全生产工作的决策部署不到位，流于形式，组织、领导、督促指导县直有关部门落实安全生产“三管三必须”要求不到位，不深入；督促企业落实安全生产管理责任制不得力。

司法机关已采取措施人员

1.李镇洲，男，开封旭梅公司董事长、法人代表，涉嫌重大劳动安全事故罪，因其本人在台湾，尉氏县公安局于7月30日对其采取边控措施。

2.李廷轩，男，开封旭梅公司总经理，涉嫌重大劳动安全事故罪，因其本人在台湾，尉氏县公安局于7月30日对其采取边控措施。

3.张继承，男，开封旭梅公司总经理助理，为公司安全生产主要负责人，因涉嫌重大劳动安全事故罪，于2019年6月27日被尉氏县公安局刑事拘留，7月11日以涉嫌重大劳动安全事故罪被尉氏县检察院批准逮捕。

4.张静，男，开封旭梅公司生产三课负责人、天然车间主管，因涉嫌重大劳动安全事故罪，于2019年6月27日被尉氏县公安局刑事拘留，7月11日以涉嫌重大劳动安全事故罪被尉氏县检察院批准逮捕。

5.韦茂山，男，开封旭梅公司生产部经理，因涉嫌重大劳动安全事故罪，于2019年6月27日被尉氏县公安局刑事拘留，7月11日以涉嫌重大劳动安全事故罪被尉氏县检察院批准逮捕。

6.刘志佳，男，开封旭梅公司安全部助理，因涉嫌重大劳动安全事故罪，于2019年6月27日被尉氏县公安局刑事拘留，7月11日以涉嫌重大劳动安全事故罪被尉氏县检察院批准逮捕。

7.刘真，女，开封旭梅公司安全部负责人，因涉嫌重大劳动安全事故罪，于2019年6月27日被尉氏县公安局刑事拘留，因在哺乳期被变更强制措施取保候审。

对相关企业责任人员处理建议

1.郭列军，男，上海旭梅食品科技股份有限公司质量安全部总监，涉嫌生产安全事故犯罪，建议移交司法部门处理。

2.杨东，男，张家港亘扬智能设备有限公司总经理。该公司为开封旭梅公司制造的设备不符合现行国家标准，存在缺陷，并且在签订设备采购合同前，该公司技术人员表示可以在该设备上使用醇提工艺，事故发生后，又出具该设备理论上可以使用醇提工艺的证明，建议公安机关对其立案调查处理。