事故调查：黎城县“2021·2·19”较大火灾事故调查报告（5人死亡火灾)

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2021年2月19日13时40分许，山西省长治市黎城县黎侯古城2幢2-1山西玉生池洗浴有限公司发生一起火灾事故，造成5人死亡，1人受伤，过火面积300余平方米，直接经济损失5671964元。

事故的直接原因是山西玉生池洗浴有限公司汗蒸房内的发热电缆电源线接线方式不规范，造成接触不良发热，引燃周围可燃物，加之外围存在大量易燃、可燃物品，致使火灾荷载过大，火势迅速蔓延，现场工作人员处置不当，未组织人员疏散，导致事故的发生。

事故调查报告显示黎城县消防救援大队在山西玉生池洗浴有限公司营业前的消防安全检查过程中，由于工作疏忽，致使该公司通过使用虚假消防备案材料取得了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。

其中，对本起事故的发生负重要领导责任的原黎城县消防救援大队大队长冯泽强、黎城县消防救援大队大队长（原任黎城县消防救援大队副教导员）刘希伟和长治市消防救援支队副支队长范战伟移交长治市消防救援支队处理。

黎城县“2021·2·19”较大火灾事故调查报告全文如下：

2021年2月19日13时40分许，长治市黎城县黎侯古城2幢2-1山西玉生池洗浴有限公司发生一起火灾事故，造成5人死亡，1人受伤，过火面积300余平方米，直接经济损失5671964元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《中华人民共和国消防法》、《山西省消防条例》等有关法律法规，经市政府领导同意，2021年2月20日长治市人民政府成立了由市应急牵头，公安、消防、商务、工会、市场等相关职能部门事故联合调查组，并邀请市纪委监委参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规，实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术分析和调查取证，查明了事故发生的经过和原因，确定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任人员的处理建议，提出了防范类似事故重复发生的措施建议。现将事故调查处理情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

山西玉生池洗浴有限公司（以下简称玉生池）位于山西省长治市黎城县黎侯古城2幢2-1,成立于2019年8月9日，法定代表人（执行董事、经理）：许海波，监事：赵云霞，注册资本：200万元，股东：许海波，企业性质：有限责任公司（自然人独资)。许海波与赵云霞二人为夫妻关系，2020年7月二人离婚，于7月23日公司进行了变更登记，法定代表人（执行董事、经理）由许海波变更为赵云霞，监事由赵云霞变更为许海波。10月1日前二人复婚恢复夫妻关系，直至事发未进行法人变更。

（二）相关证照及审批情况

1、工商行政许可办理情况

2019年8月9日黎城县市场监督管理局为玉生池依法核发个体工商户营业执照，名称：山西玉生池洗浴有限公司，注册号：91140426MAOKN6Y978，法定代表人：赵云霞，经营范围：公共浴室、茶座、住宿、食品经营、洗浴服务、汗蒸服务、足浴服务、保健按摩服务（非医疗）、养生保健服务（非医疗）等。营业执照有效期2019年8月9日至2039年8月5日。

2、特种行业行政许可办理情况

2019年11月27日山西玉生池洗浴有限公司向黎城县公安局提交了旅馆业经营申请表，当日，黎城县公安局为其进行了特种行业开业检查鉴定，并依法核发特种行业许可证，名称：山西玉生池洗浴有限公司，证件编号：特种行业许可证并公（特）字[旅]第30号，许可证长期有效。

3、卫生行政许可证办理情况

2019年11月27日玉生池申请办理公共场所卫生许可证，2019年11月29日黎城县卫生局卫生监督所为玉生池依法核发公共场所卫生许可证，名称：山西玉生池洗浴有限公司，编号：黎卫公[2019]第0027号，许可项目：公共浴室、旅店。许可证有效期2019年11月29日至2023年11月28日。

4、消防行政许可办理情况

（1）该单位原建筑消防行政许可情况。

起火建筑属黎侯古城一期项目,该项目建设单位为黎城同元房地产开发有限公司,施工单位为邯郸市昌宏建筑安装有限公司,设计单位为山西才智建筑设计研究院,该项目于2012年3月办理立项批复(长发改投发[2012]103号),2013年8月21日办理用地手续(黎国用2013第06948号),2013年9月办理建设用地规划许可证(地字第140426201300006号)和建设工程规划许可证(建字第140426201300021号),项目规划总建筑面积60885平方米，2013年10月办理建筑工程施工许可证(2013-008,A标段1-9幢),项目于2015年9月完工;于2015年9月办理消防设计备案(备案号140000WSJ150003436),2018年11月办理建设工程竣工验收消防备案(备案号14006000NYS180086)。

（2）玉生池消防行政许可情况

2019年11月7日，黎城县消防救援大队受理了玉生池营业前消防检查备案申请（建筑面积491㎡）。2019年11月12日黎城县消防大队对该公司现场进行了消防检查，消防安全制度、培训、应急疏散预案，消防设施、器材，疏散通道，室内装修材料等均符合消防要求，检查结果评定为合格。2019年11月12日黎城县消防大队给予办理了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。

（三）建筑基本情况

1、起火建筑结构。着火建筑坐北朝南，为带天井的四合院仿古建筑，砖混框架结构，南北长31.8m，东西长19.8m。地上一层、局部二层。一层使用功能为女浴区、男浴区、足疗按摩客房、汗蒸房，面积约470.52㎡；局部二层位于北侧，使用功能为客房、办公和员工宿舍，面积约250.36㎡；天井部分用钢结构玻璃顶搭建为休息大厅，面积约159.12㎡，总面积约880㎡。该建筑正门入口位于南侧，东侧靠北设有一部疏散楼梯，楼梯下方设置1个出口，男浴区西侧设置1个出口，二层西侧外墙上设置1个出口，出口处设有一部室外钢梯。

2、起火汗蒸房结构。汗蒸房位于该建筑一层东南角，面积约34.56㎡，设有一个出口，安装有木质门和棉门帘。室内顶部为木龙骨木工板吊顶，紧靠南墙设有躺热炕。紧靠东墙、西墙、北墙放置有木制镂空长凳。墙体和地面的加热方式为电加热。墙体装修结构分为两种：一种是铺设加热层区域，该区域由外向内依次为锗石能量靠背、木龙骨搭架、喷绘竹帘、发热炕板、电气石粉涂层、墙体；另一种是未铺设加热层区域，该区域由外向内依次为锗石能量靠背、木龙骨搭架、细方丝彩竹帘、电气石粉涂层、墙体。地面及躺热炕区域结构一致，该区域由上至下依次为电气石能量地砖、水泥砂浆层、发热电缆、真空镀铝聚酯薄膜反射膜、挤塑聚苯板隔热层、原建筑地面瓷砖层（炕面层）。

（四）单位建设概况

1.起火建筑建成至今使用、改造情况

2014年6月，刘书香同黎城同元房地产开发有限公司签订租赁合同用于饭馆经营，期间将院子用钢柱和方钢进行支撑，并覆盖钢化玻璃（原建筑面积为730m2，覆盖钢化玻璃顶后增加至880m2），由于经营不善开始闲置。直至2019年1月因债务关系协商，张孝敏从开发商手中取得该建筑房屋产权。

2019年5月，许海波同张孝敏口头达成租赁协议（正式合同从2019年10月起算），许海波进场施工开始装修，该装修工程未进行专业设计。二层整体延用原饭店装修，仅将包间的餐桌更换为床、办公家具等，电气敷设未变更。一层卫生间、足疗间整体延用原饭店装修，仅将包间的餐桌更换为足疗床，电气敷设未变更。休息大厅除吧台、塑性绿植、影视墙之外均延用原装修，电气线路部分增设6个地插，其余部分未变更。前厅区域将收银台从西侧移至东侧，整体保留原装修。男、女浴区及汗蒸房进行了重新装修改造，确定了装修方案之后，许海波通过其朋友王留毅介绍，由刘俊林负责安装水箱、空气能配电箱；由李洪省负责汗蒸房整体装修及其电气线路敷设；由庞传勇负责空气能热水器的安装、男女浴区冷热水的改造；其他由许海波找人施工，包括除汗蒸房之外其他改造工程的土建、木工工程、家俱家电采购、大厅玻璃钢顶下粘贴塑料绿植等，其中由付榜军负责零星电气线路敷设。

2、起火建筑装修设计情况

2019年10月份玉生池整体装修完成后，因消防备案需要装修设计，所以许海波通过长治市雅浩消防设备有限公司法定代表人胡好龙介绍，由自由职业人王文武（建筑设计工程师）负责设计玉生池整体装修图纸。11月11日王文武装修设计图纸完成（图纸中的出图人和设计人的名字均由李楠指定），找到山西凯的建筑设计规划有限公司长治分公司经理李楠在装修图纸上加盖技术专用印章和设计出图专用章，然后交给胡好龙，随后胡好龙把玉生池所有消防备案资料整理后交给许海波，后经许海波将玉生池消防备案资料交给黎城县消防救援大队，11月12日黎城县消防救援大队对其公司进行了开业前的安全检查并出具《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。

3、汗蒸房装修情况

负责玉生池汗蒸房装修人员李洪省为大厂回族自治县窄坡华谊建筑装饰工程中心经营者，该中心2019年8月16日成立，组成形式为个人经营，统一社会信用代码92131028MA0DYTG05M，经营范围：建筑工程；室内外装饰装修工程；水电改造；家政保洁服务；建筑材料、五金、百货销售等。

李洪省持有北京市应急管理局颁发的低压电工特种作业资格证，证号T372526197711266912，初次领证日期：2016年7月20日，证件有效期限：2019年7月20日至2025年7月20日。

2019年8月20日李洪省以个人名义与山西省黎城县古城2—1号（山西玉生池洗浴有限公司），签订电气石养生馆承建合同，工程总价4万元整。

2019年7月，李洪省通过微信（微信号：ysykj8881，昵称为汗蒸房材料厂）从山东易晟元汗蒸设备有限公司购置了发热电缆、发热电缆卡子、温控探头、PAP隔热反射膜、托玛琳顶棚布、花木格兰、羊皮透光膜、锗石能量靠背、喷绘竹帘、细方丝彩竹帘、电气石能量地砖、负离子粉、电气石粉，通过微信（微信号为f18615287282，昵称为AA山东暖匠石墨烯地暖厂家王冉）从山东暖匠暖通科技有限公司购置了电热炕板，在黎城本地购置了其他材料，并在当地雇佣了4名装修小工，完成了汗蒸房装修工程，其中电气施工工程均为李洪省本人凭经验施工完成。

（五）相关政府部门监管查处情况

根据《中华人民共和国消防法》、《建设工程消防监督管理规定》、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》、《公共娱乐场所消防安全管理规定》、《山西省消防条例》、《山西省消防安全责任制实施办法》等规定，黎城县消防救援大队、黎侯派出所负有日常消防监督检查职责。

1、消防救援大队监督检查情况

2019年11月12日，黎城县消防救援大队对玉生池进行投入使用、营业前消防安全检查，检查结果为合格。

2020年10月5日，黎城县消防救援大队对玉生池进行国庆期间专项指导帮扶工作，检查隐患6条，责令限期整改。10月13日，对玉生池法定代表赵云霞进行了约谈。

2、黎城县公安局治安管理大队和黎侯派出所监督检查情况

2020年1月5日，黎侯派出所对玉生池进行安全检查，未发现安全隐患。

2020年5月18日，黎城县公安局治安管理大队和黎侯派出所联合对玉生池进行安全检查，发现隐患3条，其中消防安全隐患2条，责令限期整改。

2020年10月8日，黎侯派出所对玉生池进行安全检查，发现1条消防安全问题，责令限期整改。

2021月2月7日，黎城县公安局治安管理大队对玉生池进行安全检查，发现3条隐患，要求立即整改。

3、其他部门监督检查情况

（1）黎城县商务中心2020年安全生产月和疫情期间，对玉生池共检查过2次（无记录）；2021年1月份，商务中心对玉生池进行安全检查（无记录），发现的隐患均为口头告知，要求立即整改，未下达相关执法文书。

（2）黎侯镇华府社区居委会未对本行政区域内的玉生池进行过安全检查及服务指导。

本章小结：

经调查询问取证，

1、玉生池整体装修完成后才找到王文武出具装修设计图纸；

2、装修设计图纸是在《消防安全检查申请表》提交后出具；

3、李楠在装修图纸上加盖的印章属于自己伪造。

4、根据《建设工程消防监督管理规定》第十三条之规定（建筑面积大于500㎡的建设单位应当将整个建设工程报公安机关消防机构进行消防设计审核和消防验收），玉生池为了逃避消防设计审查验收，故意将实际建筑面积880㎡改为491㎡，来逃避消防设计审查验收。

5、黎城县消防救援大队2019年11月7日接到玉生池洗浴有限公司《消防安全检查申请表》后，于11月12日对该公司现场进行了消防检查，检查过程中未对该公司实际面积进行测量，检查结果评定为合格，并给予办理了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。

6、根据山西省公安厅文件《关于印发山西省消防安全重点单位界定标准》《山西省消防安全九种规模小场所界定标准》的通知的有关规定，山西玉生池洗浴有限公司实际建筑面积880㎡大于界定标准200㎡以上的场所，属于消防安全重点单位，但黎城县消防救援大队由于企业未申报、错过申报时限等原因未将该单位列入消防安全重点单位，导致未按消防安全重点单位进行监管。

7、黎城县公安局治安管理大队作为行业管理部门，对其承担的安全检查职责在认识上存在偏差，未能正确履行“管行业必须管安全”工作职责。

8、黎城县黎侯派出所在消防体制改革以后，对其承担的消防监管职责在认识上存在偏差，未能正确部署和全面履行派出所的消防监督职责。

9、黎城县商务中心作为行业主管部门，对山西玉生池洗浴有限公司督促、指导消防安全管理工作走过场，安全生产责任落实不到位。

10、黎侯镇华府社区居委会在区域划分上存在偏差，未对本行政区域内的黎侯古城进行过安全检查及服务指导，导致黎侯古城成为监管盲区。

二、事故发生的时间、地点、经过以及事故现场救援、信息报送情况

（一）时间、地点

根据相关视频、证人证言、接警时间、通信公司线路断网时间等，综合分析认定起火时间为2021年2月19日13时40分许。

（二）起火点的认定

经综合分析，认定起火部位位于一层的汗蒸房内，起火点位于该汗蒸房西南角处。认定主要依据如下：

1.经对一层休息大厅南、北两侧和收银台处监控视频进行分析（详见视频分析报告），可以证明一层的汗蒸房内最先冒烟起火。

2.经调查询问，起火时在场人员许海波、牛丽云、马永梅、彭丽艳等人均证实，汗蒸房内最先冒烟起火。

3.经现场勘验，炭化、烟熏、变形、变色等燃烧痕迹均呈现由汗蒸房室内向休息大厅、足疗房、男女浴区及其他区域蔓延的痕迹特征。

4.汗蒸房内西南角电源线接线处对应的顶棚、墙面装修、装饰物等燃烧程度最重，并呈现由西南角处向室内四周蔓延的痕迹特征。

（三）排除其他引起火灾的因素

经调查走访和查看监控视频（该单位2021年2月19日0时到13时44分许的一层休息大厅南、北两侧和收银台处监控视频，火灾发生前后无可疑人员进入汗蒸房，并经公安机关提取起火部位处物证检测，未发现助燃剂成分，因此可排除人为放火。

（四）事故发生经过

经调查，火灾发生时，男浴区12人（2名搓背工、10名顾客），女浴区3人，休息大厅9人（3名顾客、5名工作人员及牛丽云之子），二楼员工宿舍4人（足疗技师），收银台1人，共计29人。

2021年2月19日12时8分许，山西玉生池洗浴有限公司收银台值班人员王慧开启汗蒸房控制开关，使汗蒸房预热。

13时42分54秒，收银台值班人员常红岩发现汗蒸房开关处有大量烟冒出，随即让牛丽云通知在休息大厅的负责人许海波。

许海波随后赶往前厅查看情况后返回休息大厅确认汗蒸房起火，同时手指着汗蒸房方向通知其他在场工作人员并步行至配电箱处打开配电箱木质装饰柜门。

13时43分59秒，清洁工马永梅、彭丽艳小跑至汗蒸房门口，马永梅拉开汗蒸房门，试图查看情况，此时汗蒸房内有浓烟冒出。几乎同时，许海波从配电箱处跑至汗蒸房查看情况，突然大量浓烟、明火涌出，其迅速跑至配电箱处关闭该配电箱总闸。

工作人员马永梅（清洁工）、彭丽艳（清洁工）、常红岩（收银）、刘焕平（女搓背工）、牛丽云（报警人、服务员）携其子及2名客人共8人逃生。客人靳子毅从休息大厅赶往男浴区通知其同行人员王浩霖。

在男浴区工作的2名搓澡工张伟强、韩丽军在断电瞬间以为是停电，出来查看情况。（此时，男女浴区均无工作人员，男浴区10名顾客、女浴区3名顾客仍不知情。直到闻到有浓烟，火势因轰然迅速蔓延已经将女浴区出口封闭，男浴区正门出口也被封闭）张伟强、韩丽军与许海波共同使用灭火器参与救火。由于浓烟、明火迅速蔓延，许海波、张伟强、韩丽军3人逃生，未及时前往男浴区进行人员疏散。此时，男浴区共11人（靳子毅从休息大厅来到浴区通知其同行人员，9名成年人、1名幼儿），靳子毅利用手机手电功能同其他男顾客寻找出口，李超踹开浴区西侧水箱间出口的门之后，其中9人安全逃生，2人（段建峰、段佳林）逃生方向错误，死在休息大厅。女浴区3人（马素娟、徐卓娅、王金艺雪）未能逃生，在女浴区内死亡。4名足疗技师在二楼员工宿舍通过后窗搭木质爬梯逃生。

(五)事故现场救援情况

1、消防救援机构处置情况

2021年2月19日13时46分，长治市消防救援支队指挥中心接到“黎城县玉生池洗浴中心发生火灾”的报警后，迅速调集2个政府专职消防队、1个消防救援站共5辆消防车、28名指战员赶赴现场处置，支队全勤指挥部遂行出动。

13时55分，黎城县政府专职消防队2车10人到达现场，利用8吨泡沫水罐车单干线出两支水枪在南门、东门分别设置水枪阵地，同时组织内攻救人。

搜救人员先后2次强攻进入男浴区均未发现被困人员，随后大队值班员带领搜救人员在水枪掩护下从南门强攻进入火场，对女浴区开展搜救，于14时40分将女浴区2名被困人员救出并交现场120进行救治。

同时潞城消防救援站6名指战员和1辆6吨高喷水罐车到场，接替东门水枪阵地并担负供水任务。

14时51分，搜救人员将女浴区第3名被困人员救出并交现场120进行救治。

15时20分，支队全勤指挥部到场成立现场指挥部，指挥现场灭火救援工作。

15时55分，搜救人员在一层休息区西北角废墟下发现2名男性遇难者遗体。

16时50分现场残火被彻底扑灭。

2、黎城县委、政府处置情况

接到火灾报告后，黎城县委书记牛晨霞和代县长李颖南，县委常委、常务副县长申晓峰，县政府副县长、公安局长范倩第一时间赶赴现场，组织消防、公安、应急、医疗等部门全力扑救。同时，按规定程序上报长治市市委、市政府和市应急管理局。

（六）事故信息报送情况

黎城县消防救援大队灭火救援出动命令单（警情编号：2021021900080,出动单号：2021021900080301）显示：2021年2月19日13时52分26秒，接119指挥中心调度电话称“黎城县玉生池洗浴中心发生火灾”。

黎城县应急管理局值班登记表显示：2021年2月19日15时20分接县消防队报告，称玉生池发生火灾，3人受伤已送往医院救治。16时16分向长治市应急管理局报告，16时18分向县政府报告。

黎城县人民政府办公室值班日志显示：2021年2月19日15时21分接县消防队报告，称玉生池发生火灾，3人受伤已送往医院救治。15时50分向长治市政府值班室（2024216）电话汇报，玉生池发生火灾，3人受伤已送往医院救治。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）事故伤亡人员情况

本次事故共造成5名人员死亡、1人受伤。

1、死亡人员

（1）段建峰，男，33岁，政治面貌：群众，山西省黎城县洪井乡李堡村人，身份证号：140426************，死亡位置：休息大厅。

（2）段佳林，男，4岁，政治面貌：群众，山西省黎城县洪井乡李堡村人，身份证号：140426************，死亡位置：休息大厅。

（3）马素娟，女，40岁，政治面貌：群众，山西省黎城县北街人，身份证号：140102************，死亡位置：女浴区更衣室。

（4）徐卓娅，女，43岁，政治面貌：群众，山西省黎城县桥北路宏盛小区人，身份证号：140426************，死亡位置：女浴区更衣室。

（5）王金艺雪，女，18岁，政治面貌：群众，山西省黎城县桥北路宏盛小区人，身份证号：140426************，死亡位置：女浴区更衣室。

其中段建峰、段佳林为父子关系，徐卓娅、王金艺雪为母女关系。

2、受伤人员

张伟强，男，身份证号：140428************，政治面貌：群众，玉生池搓背工，在参与救火过程中50%烧伤，并于长治市第二人民医院接受治疗，情况稳定。

（二）事故直接经济损失

经鉴定，本起事故直接经济损失合计5671964元（伍百陆拾柒万壹仟玖佰陆拾肆元整）。

四、事故类别和性质

（一）事故类别

较大火灾事故。

（二）事故性质

经调查分析认定，山西玉生池洗浴有限公司“2.19”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、事故发生的原因

（一）直接原因

该起事故的直接原因是山西玉生池洗浴有限公司汗蒸房内的发热电缆电源线接线方式不规范，造成接触不良发热，引燃周围可燃物，加之外围存在大量易燃、可燃物品，致使火灾荷载过大，火势迅速蔓延，现场工作人员处置不当，未组织人员疏散，导致事故的发生。主要依据如下：

1.经勘查，起火点墙面处有多股向汗蒸房内照明、插座、墙面及地面发热电缆供电的电源线，电源线与发热电缆绞接不规范，在铜导线上形成高温熔痕，提取该铜导线，经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对该熔痕进行鉴定，该熔痕为电热熔痕。

2.经调查询问及监控视频显示，2月19日12时08分，工作人员王慧开启了汗蒸房温度控制器的开关，进行室内预热，直至火灾发生时汗蒸房发热设备为通电状态。

3.汗蒸房密封良好，热量极易积聚，汗蒸房无人使用，起火后未被及时发现，汗蒸房内敷设的锗石能量靠背、细方丝彩竹帘、木龙骨等可燃物，经长期烘烤的各构件材料十分干燥，燃烧迅速，短时间形成轰然。同时，汗蒸房墙面上贴敷的发热炕板内置的聚氨酯保温材料和锗石能量靠背等易燃可燃材料在燃烧时产生甲苯、C2苯等大量高温有毒烟气。休息大厅设置大量可燃易燃装饰材料、布质沙发躺椅等可燃物，致使火灾荷载过大，汗蒸房门打开后火灾迅速蔓延，工作人员火灾初期处置不当，未组织人员疏散，导致顾客丧失了逃生的最佳时机。

4、经调查询问和视频监控显示，火灾发生后，其内的消防报警设施未起到作用，场所负责人许海波发现起火后，立即切断了场所电源，应急照明和疏散指示牌均不起作用的的情况下，导致浴区室内照明度瞬间下降，工作人员处置不当，未组织人员疏散，直接影响内部顾客疏散逃生。

（二）间接原因

1、山西玉生池洗浴有限公司安全生产主体责任未落实

（1）该公司使用虚假消防备案材料（实际建筑面积880㎡，备案材料显示建筑面积491㎡）取得了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。

（2）该单位消防安全管理能力弱，人员培训不落实，日常巡查不到位，管理责任不明确、各项消防安全制度形同虚设。

（3）汗蒸房施工负责人李洪省购置装修材料、电气设备，凭经验自行施工安装，导致汗蒸房内部装修材料、电气线路敷设达不到国家规范标准，致使该场所存在先天性火灾隐患。

2、相关职能部门监管不到位。

（1）黎城县消防救援大队在山西玉生池洗浴有限公司营业前的消防安全检查过程中，由于工作疏忽，致使该公司通过使用虚假消防备案材料取得了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。

黎城县消防救援大队未将山西玉生池洗浴有限公司列入消防重点单位进行管理，未正确履行消防监督检查职责。

（2）黎城县商务中心作为行业主管部门对山西玉生池洗浴有限公司督促、指导消防安全管理工作走过场，安全生产责任落实不到位。

（3）黎城县公安局治安管理大队作为行业管理部门，对其承担的安全检查职责在认识上存在偏差，未能正确履行“管行业必须管安全”工作职责。

（4）黎城县黎侯派出所在消防体制改革以后，对其承担的消防监管职责在认识上存在偏差，未能正确部署和全面履行派出所的消防监督职责。

（5）黎城县房地产服务中心负责全县室内装饰装修活动的管理工作。经调查，黎侯古城一、二期工程聘请黎之乡物业公司进行管理，事故发生单位进行装修时未向该中心和物业公司申报，该中心虽对黎侯古城区域进行过检查，但对该小区普遍存在的装修活动未予检查，行业管理不到位。

（6）黎城黎之乡物业服务有限公司未制定应急救援预案，未设立消防管理机构，未明确消防安全管理人员，消防安全责任落实不到位，玉生池火灾事故发生后未积极组织救援。

（7）黎城县黎侯镇华府社区居民委员会对本行政区域划分认识存在偏差，导致黎侯古城区域成为监管盲区，未履行相关属地监督管理职责。

（8）黎城县黎侯镇人民政府对华府社区居民委员会监管不到位，对黎侯古城区域长期成为监管盲区存在失察。

（9）黎城县人民政府在机构体制改革以来，未彻底完善相关部门职能，对乡镇、部门不能正确履行工作职责的问题失察。

六、事故责任认定和处理情况

（一）司法机关已采取强制措施人员

1、许海波，男，1978年04月12日出生，身份证号码：140426************，住址：黎城县黎侯镇同元印象小区，山西玉生池洗浴有限公司股东。因涉嫌构成重大责任事故罪，被黎城县司法机关采取强制措施。

2、赵云霞，女，1978年07月12日出生，身份证号码：412921************，住址：黎城县黎侯镇南桥沟底街27号，山西玉生池洗浴有限公司法定代表人。因涉嫌构成重大责任事故罪，被黎城县司法机关采取强制措施（取保候审）。

3、李洪省，男，1977年11月26日出生，身份证号码：372526************，住址：河北省大厂回族自治县祁各庄镇窄坡村296号，大厂回族自治县窄坡华谊建筑装饰工程中心法定代表人，负责山西玉生池洗浴有限公司汗蒸发装修。因涉嫌构成重大责任事故罪，被黎城县司法机关采取强制措施。

4、胡好龙，男，1987年09月05日出生，身份证号码：142623************，住址：长治市潞州区紫金东街紫金公馆小区1号楼2单元1401户，长治市雅浩消防设备有限公司法定代表人，负责山西玉生池洗浴有限公司装修设计联系。因涉嫌构成重大责任事故罪，被黎城县司法机关采取强制措施。

5、王文武，男，1985年05月15日出生，身份证号码：140430************，住址：长治市潞州区新营街北城街小区，负责山西玉生池洗浴有限公司装修图纸设计。因涉嫌构成重大责任事故罪，被黎城县司法机关采取强制措施。

6、李楠，男，1988年09月20日出生，身份证号码：140202************，住址：长治市御林家园小区1号楼5单元603户，山西凯的建筑设计规划有限公司长治分公司经理，负责山西玉生池洗浴有限公司装修图纸设计盖章。因涉嫌构成重大责任事故罪，被黎城县司法机关采取强制措施。

（二）给予党政纪处分或组织处理情况

1、任亚军，男，1970年11月13日出生，中共党员，黎城县商务中心主任，未正确履行主管行业监管职责，安全生产责任不落实，违反《山西省消防安全责任制实施办法》（山西省人民政府令第267号）、《关于进一步推进安全生产挂牌责任制工作的通知》（晋安办发[2017]47号）、违反省市县《管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全实施办法》之规定，对本起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部第11号令）第四条第一项和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款之规定，2021年12月30日，黎城县监委给予其政务警告处分。

2、曹晓平，男，1967年08月24日出生，中共党员，黎城县商务中心副主任，在对玉生池历次带队安全检查中，未对消防设施方面进行安全检查，未正确履行主管行业监管职责，违反省市县《管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全实施办法》之规定，对本起事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部第11号令）第四条第一项和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第一款第二项之规定，2021年12月30日，黎城县监委给予其政务记过处分。

3、赵高峰，男，1977年7月4日出生，中共党员，黎城县公安局治安管理大队副队长，负责全县特种行业管理，未能正确履行工作职责，违反省市县《管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全实施办法》之规定，对本起事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部第11号令）第四条第一项和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第一款第二项之规定，2021年12月30日，黎城县监委给予其政务警告处分（鉴于赵高峰涉及其他违纪违法问题正在审查调查中，待其他违纪违法事实查清后合并处理）。

4、杨建鑫，男，1987年10月出生，中共党员。黎城县黎侯派出所副所长（第四检查组组长），负责华府社区行政区域内的安全管理，履行消防监督职责不深入不细致，违反《消防监督检查规定》（公安部120号令）第三十四条和《山西省消防条例》第四条、第三十八条之规定，对本起事故的发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部第11号令）第四条第一项和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第一款第二项之规定，2021年12月30日，黎城县监委给予其政务警告处分。

5、康海江，男，1978年10月出生，中共党员，黎城县房地产服务中心主任，负责对全县装饰装修质量和安全的管理，未严格履行工作职责，对玉生池的装修活动监督管理不到位，违反省市县《管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全实施办法》之规定，对本起事故的发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部第11号令）第四条第一项和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第一款第二项之规定，2021年12月30日，黎城县监委给予其政务记过处分。

6、张文豪，男，1974年12月8日出生，中共党员，黎城县黎侯镇政府二级主任科员，负责镇政府行政区域安全工作，对本行政区域划分认识存在偏差，导致黎侯古城区域成为监管盲区，未履行相关属地监督管理职责。违反《消防法》第三十二条、《山西省消防条例》第六条之规定，对事故的发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部第11号令）第四条第一项和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第一款第二项之规定，2021年12月30日，黎城县监委给予其政务警告处分。

7、李立民，男，1964年05月10日出生，中共党员，黎城县黎侯镇政府综治员，兼华府社区党支部临时负责人，作为社区安全生产第一责任人，对本社区区域划分存在偏差，未将黎侯古城区域纳入消防安全网格化管理模式，未履行属地监督管理职责。违反《中华人民共和国消防法》第三十二条、《山西省消防条例》第六条之规定之规定，对事故负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部第11号令）第四条第一项和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第一款第二项之规定，2021年12月30日，黎城县监委给予其政务记过处分。

8、范健民，男，1965年01年17日出生，中共党员，黎城县黎侯镇华府社区居民，华府社区居委会时任主任，负责华府社区全面工作，作为社区安全生产第一责任人，对本社区区域划分存在偏差，未将黎侯古城区域纳入消防安全网格化管理模式，未履行属地监督管理职责。违反《中华人民共和国消防法》第三十二条、《山西省消防条例》第六条之规定之规定，对事故负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，本应给予其党内警告处分，鉴于其2021年3月因违反廉洁纪律、国家法律法规，被给予党内警告处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十条第四项、第一百三十三条之规定，2021年12月30日，黎城县纪委给予其党内严重警告处分。

9、韩志斌，男，1968年7月出生，中共党员，黎城县人民政府党组成员、副县长（时任县政府党组成员），分管商务中心工作，对商务中心监督指导不到位，对本起事故的发生负重要领导责任。依据《山西省行政机关及其工作人员行政过错责任追究暂行办法》第十条、第二十五条之规定，2021年12月31日，市纪委监委对其进行了批评教育，并责令其作出书面检查。

10、路玉栋，男，1979年09月01日出生，中共党员，黎城县黎侯镇政府党委书记，任黎侯镇镇长期间负责镇政府全面工作，对属地华府社区居民委员会管理不到位，对黎侯古城区域长期成为监管盲区失察，对本起事故负重要领导责任。依据《山西省行政机关及其工作人员行政过错责任追究暂行办法》第十条、第二十五条之规定，2021年12月31日，黎城县纪委监委对其进行了批评教育，并责令其作出书面检查。

11、秦志勇，男，1976年10月出生，中共党员，黎城县黎侯派出所所长，负责所内全面工作，未能正确部属和督促对玉生池的消防监督检查，所内检查组违反《消防监督检查规定》（公安部120号令）第三十四条和《山西省消防条例》第四条、第三十八条之规定，对本起事故负重要领导责任。依据《山西省行政机关及其工作人员行政过错责任追究暂行办法》第十条、第二十五条之规定，2021年12月31日，黎城县纪委对其进行了批评教育，并责令其作出书面检查。

（三）事故责任单位处理情况

1、黎城县人民政府在机构体制改革以来，未彻底完善相关部门职能，对乡镇、部门不能正确履行职责的问题失察。依据《山西省行政机关及其工作人员行政过错责任追究对乡镇、部门不能正确履行职责的问题失察暂行办法》第十条、第二十六条之规定，2021年12月28日，长治市纪委责令黎城县人民政府向长治市委、市政府做出深刻检查。2021年12月30日，黎城县人民政府向长治市委、市政府做出了书面检查。

2、黎城县商务中心作为行业主管部门对山西玉生池洗浴有限公司督促、指导消防安全管理工作走过场，安全生产责任落实不到位。依据《山西省行政机关及其工作人员行政过错责任追究暂行办法》第十条、第二十六条之规定，2021年12月30日，黎城县纪委责令黎城县商务中心向黎城县委、县政府做出深刻检查并切实整改。2021年12月31日，黎城县商务中心向黎城县委、县政府做出了书面检查，并形成整改情况报告。

3、黎城县公安局治安管理大队作为行业管理部门，对其承担的安全检查职责在认识上存在偏差，未能正确履行“管行业必须管安全”工作职责。依据《山西省行政机关及其工作人员行政过错责任追究暂行办法》第十条、第二十六条之规定，2021年12月30日，黎城县纪委责令黎城县公安局治安管理大队向黎城县公安局党委做出深刻检查并切实整改。2021年12月31日，黎城县公安局治安管理大队向黎城县公安局党委做出了书面检查，并形成整改情况报告。

4、黎城县公安局黎侯派出所在消防体制改革以后，对其承担的消防监管职责在认识上存在偏差，未能正确部署和全面履行派出所的消防监督职责。依据《山西省行政机关及其工作人员行政过错责任追究暂行办法》第十条、第二十六条之规定，2021年12月30日，黎城县纪委责令黎城县公安局黎侯派出所向黎城县公安局党委做出深刻检查并切实整改。2021年12月31日，黎城县公安局侯派出所向黎城县公安局党委做出了书面检查，并形成整改情况报告。

5、黎城县房地产服务中心负责全县建筑室内装饰装修活动的管理工作，黎侯古城一、二期工程聘请黎之乡物业公司进行管理，事故发生单位进行装修时未向该中心和物业公司申报，该中心虽对黎侯古城区域进行过检查，但对该小区普遍存在的装修活动未予检查，行业管理不到位，依据《山西省行政机关及其工作人员行政过错责任追究暂行办法》第十条、第二十六条之规定，2021年12月30日，黎城县纪委责令黎城县房地产服务中心向黎城县委、县政府做出深刻检查并切实整改。2021年12月31日，黎城县房地产服务中心向黎城县委、县政府做出了书面检查，并形成整改情况报告。

6、黎城县黎侯镇人民政府对华府社区居民委员会监管不到位，对黎侯古城区域长期成为监管盲区问题存在失察。依据《山西省行政机关及其工作人员行政过错责任追究暂行办法》第十条、第二十六条之规定，2021年12月30日，黎城县纪委责令黎城县黎侯镇人民政府向黎城县委、县政府做出深刻检查并切实整改。2021年12月31日，黎城县黎侯镇人民政府向黎城县委、县政府做出了书面检查，并形成整改情况报告。

7、山西玉生池洗浴有限公司使用虚假消防备案材料取得了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。山西玉生池洗浴有限公司未落实安全生产主体责任，消防安全管理能力弱，从业人员培训、日常巡查不到位，管理责任不明确、各项消防安全制度形同虚设。火灾发生断电后，其内的消防报警设施、应急照明设施未起到作用，导致浴区室内照明度瞬间下降，工作人员处置不当，未组织人员疏散，导致火灾事故发生，造成5人死亡、1人受伤。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条之规定，黎城县应急管理局给予山西玉生池洗浴有限公司50万元罚款。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条之规定黎城县应急管理局给予山西玉生池洗浴有限公司主要负责人处上一年收入40%的罚款。黎城县政府对山西玉生池洗浴有限公司责令关闭，依法吊销相关证件。

8、黎城黎之乡物业服务有限公司未制定应急救援预案，未设立消防管理机构，未明确消防安全管理人员，消防安全责任落实不到位，玉生池火灾事故发生后未积极组织救援。依据《山西省消防条例》第二十一条、第四十五条之规定，由黎城县消防救援机构对其进行责令整改。

（四）移送有关单位处理情况

1、冯泽强，男，1984年08月21日出生，中共党员，原黎城县消防救援大队大队长（任职时间：2017年1月-2020年8月），在山西玉生池洗浴有限公司营业前的消防安全检查过程中作为单位主要负责人把关不严，致使该公司通过使用虚假消防备案材料取得了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》,违反《国家综合性消防救援队伍处分条令》第二十八条第一款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第五条第二款之规定，未按规定将山西玉生池洗浴有限公司列入消防重点单位进行管理，未正确履行消防监督检查职责，日常监管不到位，违反《国家综合性消防救援队伍处分条令》第二十八第一款之规定，对本起事故的发生负主要领导责任。按照干部管理权限，2021年11月8日，移交长治市消防救援支队处理。

2、刘希伟，男，1985年12月06日出生，中共党员，黎城县消防救援大队大队长（原任黎城县消防救援大队副教导员，2020年8月任现职），在山西玉生池洗浴有限公司营业前的消防安全检查过程中把关不严，致使该公司通过使用虚假消防备案材料取得了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》，违反《国家综合性消防救援队伍处分条令》第二十八条第一款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第五条第二款之规定，未按规定将山西玉生池洗浴有限公司列入消防重点单位进行管理，未正确履行消防监督检查职责，日常监管不到位，违反《国家综合性消防救援队伍处分条令》第二十八条第一款之规定，对本起事故的发生负主要领导责任。按照干部管理权限，2021年11月8日，移交长治市消防救援支队处理。

3、范战伟，男，1979年12月出生，中共党员，长治市消防救援支队副支队长，联系黎城县消防救援综合监管工作，对黎城县消防救援大队监督管理不到位，对本起事故的发生负重要领导责任。按照干部管理权限，2021年11月8日，移交长治市消防救援支队处理。

4、黎城县消防救援大队在山西玉生池洗浴有限公司营业前的消防安全检查过程中把关不严，检查过程中未对该公司建筑面积进行实地测量，出现重大失误，致使该公司使用虚假消防备案材料来逃避消防设计、审查验收并骗取了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。黎城县消防救援大队未将山西玉生池洗浴有限公司列入消防重点单位进行管理，未正确履行消防监督检查职责。按照干部管理权限，2021年11月8日，移交长治市消防救援支队处理。

七、事故主要教训

该起事故造成了较大人员伤亡和财产损失，社会负面影响严重，教训十分深刻。事故暴露出相关经营主体法制观念淡薄，受经济利益驱动而对安全生产心存侥幸，相关监管部门责任心不强、把关不严，没有把安全发展放到与经济发展同等重要的位置，对相关行业安全风险认识不足、缺乏有效规范的长效管理机制等。主要教训有：

（一）经营主体无视相关法律法规

玉生池经营者安全意识淡薄，一味追求利益，无视安全风险。消防安全管理能力弱，人员培训不落实，日常巡查不到位，管理责任不明确、各项消防安全制度形同虚设。安全生产“无人管”、“不会管”问题突出，没有明确消防安全管理人，也没有针对新进员工多、流动性大、安全知识和技能缺乏的实际，组织开展必要的消防安全培训和应急逃生疏散演练。事发当日，现场管理人员发现火情后，未及时处置并组织疏散，导致顾客丧失了逃生的最佳时机。

（二）汗蒸领域管理缺少标准规范

近年来随着沐浴行业迅速发展，汗蒸在沐浴场所大量兴起。当前在汗蒸房施工资质，用料材质、铺设工艺以及审查审批要求等方面，还缺乏相应标准规定。比如玉生池汗蒸房装修采用不符合阻燃的聚氨酯保温材料、竹帘装饰品和锗石能量靠背等易燃可燃材料，电气线路敷设、搭接达不到国家标准等问题造成先天性火灾隐患，最终酿成事故。

（三）政府相关部门监管存在漏洞

当地消防救援部门没有严把安全准入门槛，消防安全检查过程中把关不严，检查过程中未对该公司建筑面积进行实地测量，出现重大失误，未将玉生池列入重点消防单位进行管理，日常监管不到位。黎城县商务中心和公安局治安管理大队未能正确履行“管行业必须管安全”工作职责。黎城县黎侯派出所未能正确部署和全面履行派出所的消防监督职责。乡镇政府对本行政区域划分认识存在偏差导致黎侯古城长期成为属地监管盲区。

（四）顾客和员工消防安全意识不强

火灾发生时，顾客大多处于休闲放松状态，反应迟缓，且烟雾报警系统未能正常报警，顾客和员工未在第一时间得到报警信息逃生。断电后应急照明和疏散指示牌均不起作用的情况下，导致浴区室内照明度瞬间下降，工作人员处置不当，未组织人员疏散，直接影响内部顾客疏散逃生。同时，由于部分人员因缺乏基本的逃生自救常识，选择逃生路线、方法不当而遇难。