事故调查 | 1人受伤，主要负责人被追刑责！

事故发生后，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等有关部门组成的事故调查组，并邀请市纪委监委和市人民检察院派员参加，同时聘请相关专家组成专家组对事故进行了全面调查。

部分有关情况报告如下：

2021年6月下旬，为简化种子制备釜R1001A反应后的脱气流程，在未经正规设计的情况下，鼎鼎公司在装置上增加了气液分离器V1030B和冷凝器E1030B。在气相管路上，R1001A与V1030B之间有手动阀“A阀”，V1030B和E1030B之间有手动阀“B阀”，E1030B和真空系统之间有手动阀“C阀”和“D阀”。如此，在R1001A釜中反应后的胶乳不用去脱气釜R1002A，可以直接在R1001A釜中进行脱气操作。

鼎鼎公司是抱着“试一试”的心态增加V1030B和E1030B这两台设备，如果运行效果不好，随时准备拆除。因此鼎鼎公司没有将这一简化的脱气流程编入操作规程，没有组织员工进行针对性的工艺流程培训，只是对个别操作班组长进行了口头讲解。

气液分离器V1030B规格：φ1200×2000mm，筒体材质：S304，设计压力：-0.1MPa，设计温度：115℃。V1030B侧面上部和下部装有2个玻璃视镜，用于观察液位，2个视镜管口直径均为150mm，用法兰固定。在事故中，V1030B上部视镜受压破碎是发生丁二烯泄漏的主要原因。

种子制备釜R1001A在2021年10月23日前，并没有作为丁苯聚合釜使用过，只是在10月份和V1030B和E1030B一起作为脱气设备，试验过脱气操作。

2021年10月23日夜班，刘义班组在种子制备釜R1001A开始进行第一批投料操作。

10月24日夜班是代彬班组。10月25日5时左右，第一批投料反应完毕，代彬班组开始使用V1030B和E1030B进行脱气操作，打开了脱气系统的“A、B、C、D”4个手动阀及其他有关阀门。脱气共需要进行4个小时，10月25日8时，代彬班组下班，脱气操作尚未完成。

10月25日白班是刘义班组。9时16分，脱气完成，种子制备釜R1001A开始放料。10时50分左右，刘义班组关闭了“B、C、D”等阀门，但是没有关闭“A阀”。10月25日下午，刘义班组开始在种子制备釜R1001A进行第二批投料操作，先后投入20吨软水、0.77吨苯乙烯、13吨丁二烯以及其他辅助反应原料。

10月25日20时，殷淄博班组接班，22时04分第二批料开始升温。10月26日1时左右，R1001A内物料开始反应。由于“A阀”在反应期间一直处于开的状态，因此常压设备V1030B也同样承受着0.7MPa左右的反应压力。

10月26日4时41分47秒，V1030B上部视镜发生破裂，种子制备釜中的物料（以未反应完的丁二烯为主）从该视镜破口处向外喷出。5时10分，已经撤离的殷淄博和车间技术员白贤盼佩戴防毒面具返回生产厂房，打开了种子制备釜R1001A和附聚釜（位号：R1003A）之间卸料管线连接阀门，通过控制室远程操作将R1001A中剩余物料倒入R1003A。

泄漏出厂房的大量丁二烯气体根据风向逐渐向厂区北部扩散，先后经过原料罐区、卸车区，越过厂区北面栅栏围墙，积聚在围墙外洼地处。

（一）直接原因

1.丁二烯泄漏原因

种子制备釜R1001A设计压力：1.1MPa,设计温度：150℃；气液分离器V1030B设计压力：-0.1MPa，设计温度：115℃。R1001A在进行第二批投料、反应操作前，R1001A与V1030B之间的气相手动阀“A阀”没有关闭，因此在R1001A反应期间，两台设备气相管线连通，V1030B同样承受0.7MPa左右的反应压力。V1030B长时间超压导致设备视镜破裂，大量未反应的丁二烯从视镜破口气化、漏出。

2.点火源

泄漏出的丁二烯向厂区北部扩散后，生产厂房、厂区西北角门卫室和北围墙外侧洼地等地方均存在丁二烯与空气的爆炸性混合气体。当门卫室屋顶东向照明灯按照时控开关设定断电关闭时，交流接触器触点产生的电火花首先引爆了门卫室内爆炸性混合气体，继而引起厂区各处发生连续爆炸。

（二）间接原因

1.鼎鼎公司安全生产主体责任不落实。在未经正规设计和安全论证的情况下，擅自在试生产装置上增加设备、改变流程，为事故的发生埋下隐患。

2.鼎鼎公司变更管理制度形同虚设。增加设备、改变流程后，鼎鼎公司没有将变更后的工艺编入操作规程，没有对员工进行针对性的教育培训，致使操作人员在无规程指导的情况下盲目操作，操作失误的几率大大增加。

3.高青经济开发区履行属地安全生产监管职责不到位。对鼎鼎公司在工艺操作管理、员工教育培训等方面存在的问题隐患监督检查不到位，未能及时发现鼎鼎公司擅自增加设备、改变流程的违规行为。

(一)建议追究刑事责任人员

崔来增，鼎鼎公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有主要责任,涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法调查处理。

（二）有关公职人员和单位

在事故调查过程中发现的有关部门单位在履职方面的问题线索和相关材料，已移交事故责任追究审查调查组。对有关人员的党纪政务处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出。

（三）建议给予行政处罚的单位和人员

建议由淄博市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对下列单位和人员进行行政处罚：

1.鼎鼎公司，未经正规设计和安全论证擅自在生产装置上增加设备、改变流程，忽视工艺操作管理和员工培训教育,对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定处以四十万元罚款。

2.崔来增，鼎鼎公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，忽视生产工艺变更管理和员工教育培训，对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定处以个人2020年度年收入40%的罚款。

3.刘立临，鼎鼎公司生产副总经理，未认真履行安全生产管理职责，忽视生产工艺变更管理和员工教育培训，对事故的发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定处以个人2020年度年收入40%的罚款。

为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）各级政府、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查事故隐患，坚决打击安全生产领域各类违规建设、违章操作等行为，严防各类事故发生。

（二）各类危险化学品从业单位要严格落实安全生产主体责任，建立健全包括工艺设备安全管理制度、变更管理制度在内的各项安全生产规章管理制度，建立健全全员安全生产责任制，严格遵守法律法规和标准规范对危险化学品企业的各项规定和要求，严格执行本单位制定的安全生产规章制度和安全操作规程，加强工艺操作管理和建设项目“三同时”管理，切实做好员工的各项工艺操作和安全生产培训工作，杜绝各类违章指挥和违章操作行为，消除各类事故隐患。

（三）各级应急管理部门要根据监管职责，切实加强危险化学品企业的安全生产监督管理工作，利用督导检查、行政执法等有效手段督促企业落实安全生产主体责任、严格执行各项安全生产规章制度，扎实开展风险分级管控和隐患排查治理工作，落实各项安全防范措施，严防各类事故的发生。