关于西北某水电站“4.24”一名作业人员落水失踪事件的通报

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2021年4月24日，西北某水电站在进行尾水检修闸门防腐油漆工作时一名作业人员落水失踪。现将事件有关情况通报如下：

一、基本情况

西北某水电站为Ⅳ等小（1）型工程，位于某江下游。电站为低水头径流引水式电站，装机容量25MW（2*12.5MW），安装两台灯泡贯流式水轮发电机组。电站于2012年12月25日2台机组全部投产发电，转入商业运营。电站水库正常蓄水位为812.0m，设计洪水位812.0m，校核洪水位812.4m，发电死水位811.0m，正常蓄水位相应库容为31万m3，水库无调节能力。

事发处尾水检修闸门门槽长6.1m，宽0.8m，尾水平台距尾水水面4.8m，事发时尾水水深12.17m，尾水流量约为117m3/s。事发时天气阴，室外气温18℃，水温8℃，作业现场地面平整干燥，工器具等定置摆放。

失踪人员基本信息：杨某，男，汉族，年龄23岁，于2020年5月由某人力资源有限公司派遣至水电公司工作。

二、事件经过

2021年4月19日，水电站办理生产区域工作联系单（编号：3202104001）开展“尾水检修闸门刷漆”工作。工作地点：#1机组尾水平台；工作计划时间：2021年4月19日14时至2021年4月24日18时；工作许可人郭某亮，工作负责人王某，工作班成员张某、杨某（失踪人员）、毛某明、孙某建。

4月24日10时15分，尾水检修闸门刷漆工作结束，工作班成员张某前往启闭机室操作尾水启闭机，将检修闸门下落至锁止位置，杨某、毛某明将机械锁定投入。

10时17分，工作负责人王某因接听工作电话，离开监护位置。

10时26分，杨某在作业位置将安全带（绳）挂扣自行解除，身体失稳从检修闸门门槽处坠落尾水。毛某明听到异响后呼喊王某、张某至尾水闸门处，呼叫杨某未有回应且未见杨某浮出水面。电站代理站长程某平在前往厂房途中听到呼喊后赶到事发位置组织施救工作。

事件发生后约4分钟电站停运两台机组，枢纽提门泄水，配合救援工作。11时12分，站长程某平分别向水电公司、文县应急管理局、尚德镇派出所进行汇报，并向文县消防中心、急救中心请求救援。电站立即从尾水沿河道进行搜救，通知下游金口坝水电站配合救援。11时22分，水电公司按照“三个渠道”向省公司进行汇报。随后立即启动人身伤亡事故Ⅰ级应急响应，成立人员落水淹溺事件处理工作组开展相关工作。目前搜救工作仍在继续。

三、原因分析

（一）直接原因

作业人员杨某在未离开危险区域时自行解开安全带（绳）挂扣，失稳落水。

（二）间接原因

1.水电站未按照《集团有限公司庆祝建党100周年百日安全保障行动方案》的要求及时有效制定相关安全保障措施，对今年生产安全的极端重要性认识不足，政治站位不高，没有深刻吸取去年系统内水电站人身安全事故教训，未能强化对生产作业现场的风险防控，未能按集团公司要求突出抓好外包人员管理和违章治理工作。

2.现场作业存在违章现象。《电力安全作业规程》有关临水作业规定执行不到位。工作联系单“尾水检修闸门刷漆”安全措施不完备，未明确作业人员穿好救生衣，危险点（源）辨识预控措施卡中也未针对防淹溺事故风险进行辨识和制定预控措施。

3.作业现场安全监护不到位。工作负责人王某在作业现场接听工作电话，离开监护位置，未起到有效监护作用。

4.尾水检修闸门门槽间隙较大（0.8m），作业期间没有采取防止高处坠落安全措施。门槽周边没有设置“当心坠落”等方面的警示标识标牌。

四、有关要求

1.省公司要进一步加大力度全力组织搜救。会同地方政府相关部门、联合专业搜救队伍进行网格化专业搜救。联合下游电站对水电站尾水至下游电站库区进行全区域搜救。

2.省公司要按照集团公司要求，对事件单位安全生产第一负责人立即进行停职处理，严格“四不放过”，深入查找事故管理责任，认真制定整改方案，跟踪督导整改全过程，并对整改工作限时组织验收。

3.公司系统各单位要深刻吸取本次事件教训，对《集团有限公司庆祝建党100周年百日安全保障行动方案》进行再学习、再部署、再落实，进一步完善百日安全保障措施，强化责任意识、忧患意识，找准切入点，把握着力点，举一反三，全面检查梳理本单位现场各项工作安全管理情况，采取有效举措保障重要时期安全生产稳定。要充分认识到高处作业、临水作业危险性，加强现场作业过程中各作业面的监管力度，确保相关工作严格按照“两票”制度执行，作业符合安规要求。

4.要进一步结合电力安全生产专项整治三年行动，完善“双重预防机制”，强化作业各位置、各环节、各岗位安全风险辨识。认真制订、审核危险点（源）预控措施，抓好安措落实，做好人员安全防护，合理设置警示标识，重点加强作业环境隐患排查治理工作。

5.要加大包括外来人员在内的全员安全教育培训力度，切实提高人员安全意识和技能，加强安全风险防范能力。针对本次事件和近期系统内外安全事故案例开展警示教育，克服作业人员麻痹思想，营造良好安全氛围。

6.强化外来人员管理，充分发挥安全保证体系和安全监督体系作用，及时纠正现场违章行为，刚性执行相关规定、办法，做到惩前毖后。严格落实各级安全责任，形成有效的安全责任链条，确保施工作业过程中现场监督管理责任落到实处，防止同类事故再次发生。

7.公司系统各单位各级人员要秉承“安全是技术、安全是管理、安全是文化、安全是责任”的基本思路，严格落实百日安全保障行动方案各项要求，有序开展防汛工作，做好应对各类突发事件的应急准备，抓好“五查五严”，杜绝人身伤亡事故，确保“五一”期间集团公司安全生产形势稳定，为迎接建党100周年创造良好环境。