达州市通川区塔沱市场“2018·6·1”重大火灾事故调查报告

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达州市通川区塔沱市场“2018·6·1”重大

火灾事故调查报告

2018年6月1日17时52分许，达州市通川区西外镇塔沱市场好一新商贸城发生一起火灾事故，过火面积约51000平方米，造成1人死亡、直接经济损失9210余万元。

事故发生后，应急管理部党组书记黄明、省委省政府领导高度重视，相继作出重要指示批示。副省长叶寒冰率公安厅、原省安全监管局、原省政府应急办、省消防救援总队等有关部门负责人第一时间赶赴现场，指挥抢险救援工作，主持召开紧急现场会，要求全力以赴组织最好的烧伤科专家做好伤员抢救工作，切实做好善后工作。应急管理部消防局副局长魏捍东到达事故现场指导灭火救援工作。达州市委、市政府主要领导及相关领导及时赶赴事故现场，安排善后处理、秩序维护等相关工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国特种设备安全法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，省政府委托由应急管理厅牵头成立达州市通川区塔沱市场“6·1”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由省纪委监委、省总工会、公安厅、住房城乡建设厅、商务厅、省消防救援总队等有关单位和达州市人民政府有关人员组成，并邀请应急管理部火调、电气、痕迹、制冷等方面专家进行技术指导，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的问题，提出防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关企业情况

1．四川好一新集团有限公司

四川好一新集团有限公司（以下简称好一新集团）成立于1994年11月，法定代表人：郝成棋，为民营企业，注册资本：13700万元，统一社会信用代码915117022714460375H，公司注册地为达州市通川区塔石路农副产品综合市场。企业前身为达川地区大巴山企业文化有限公司，1999年7月更名为郝成棋控股集团，2005年7月更名为四川一新投资实业有限公司，2018年3月更名为四川好一新集团有限公司。该集团下辖四川好一新商贸城有限公司、达州市复兴市场开发有限公司、达州市好一新电商物流园有限责任公司、四川好一新电子商务有限公司、四川普光能源投资有限责任公司等5个子公司。企业经营范围：房地产开发、自有房屋出租、食用农产品销售；批发、销售日用百货、日用杂品（不含危化品）、服装、鞋、针织品、文化用品、工艺品、化妆品、玩具、布艺品、塑料制品、家用电器、体育用品、灯具、家俱、建筑材料（不含危化品）、农用机械设备、机电设备、农用机具、装饰装潢材料（不含危化品）、五金交电、鲜花、盆景；国内户外广告策划、设计、发布，商务咨询服务；从事货物和技术进出品业务（国家法律、法规规定应经审批方可经营或禁止进出口货物和技术除外）。

好一新集团管理机构设置为：党委办公室、行政办公室、安保部等。

2．四川好一新商贸城有限公司

四川好一新商贸城有限公司（以下简称好一新商贸城公司）成立于2006年4月，注册资本380万元，法定代表人：李均。统一社会信用代码915117027866809160。该公司主要负责好一新塔沱农副产品综合批发市场（又称：塔沱市场一期，以下简称塔沱农副产品综合批发市场）、好一新商贸城（由塔沱市场二期和塔沱市场一期N、B栋组成，因商业运营需要，改名为“好一新商贸城”，系“6·1”火灾事故发生地）的运营和管理。好一新商贸城位于达州市通川区西外镇塔石路190号，东面是通川区塔沱安置房项目建筑工地，南面是塔沱农副产品综合批发市场，西面是塔石路，北面是凤凰大道东延线大桥。

好一新商贸城负一楼冷库（以下简称好一新商贸城冷库），处于好一新商贸城地下1层鲜果交易区邻东面部分区域（系“6·1”火灾事故起火点），由好一新集团副总经理王静分管，配备有总经理、收费人员、库房管理员、机操工等。好一新商贸城编制了管理手册，明确了“用电管理制度”“冷库安全生产管理规定”等。

3．好一新商贸城的设计单位

成都鸿圣建筑设计有限公司，法人代表：朱洪胜，统一社会信用代码915101062019463533，工程设计资质证书号：A255006274，建筑行业（建筑工程）乙级资质。

4．好一新商贸城的施工单位

四川华隆建设集团有限公司，法人代表：唐忠剑，统一社会信用代码9151170077169213X4，建筑工程总承包二级。

5．好一新商贸城的监理单位

四川国正建设管理有限公司，法人代表：郑玉祥，统一社会信用代码915106002051097473，房屋建筑工程监理甲级。

6．好一新商贸城冷库设计和设备安装单位

好一新商贸城冷库工艺设计和设备安装单位为：达州市杰欣安装有限公司，《营业执照》注册号：511700000007710；法人代表：王新利；营业期限：2007年04月23日至2017年12月31日；经营范围：机械设备安装、民用水电安装、家电产品安装、销售：五金交电产品、建筑材料、家电产品、机电产品及配件（以上经营范围涉及前置许可或审批的需在取得前置许可或审批后，并在有限期内经营），无制冷工艺设计和安装资质，该公司已于2015年注销。

（二）好一新商贸城的建设经营情况

1．项目建设情况

2003年11月，中共达州市委办公室印发《关于全力抓好八项重点工作奋力加快达州跨越式发展的通知》（达市委办发〔2003〕73号），将塔沱农副产品综合批发市场建设列为重点工作内容之一。一期工程已于2004年3月投入使用（一期Ｎ、Ｐ两栋未建）；同年10月22日，原达州市规建局批复《塔沱农副产品交易市场二期工程选址意见》（2004建规字47号）；同年12月24日，原达州市规建局发放塔沱农副产品综合批发市场（二期）《建设用地规划许可证》（2004-45）。

2005年3月，四川好一新集团以挂牌出让方式取得塔石路14820.9㎡土地，用于塔沱农副产品综合批发市场二期建设，并与一期未建的Ｎ、Ｐ两栋（一期未建的Ｎ、Ｐ两栋剩余用地7822.6㎡）合并规划建设，规划设计总建筑面积79464㎡，以塔沱市场二期工程名义报批。同年4月20日，原达州市规建局下发《达州市规建局建设工程项目总平面审查批准书》（未编号）。同年6月27日，原达州市国土资源局发放《建设用地批准书》（达州市〔2005〕国土建字第13号）。同年7月20日，达州市环境保护局下发了《塔沱农副产品综合批发市场二期工程环境影响报告的审批意见》（达市环建函〔2005〕55号）。同年8月3日，原达州市规建局批准塔沱农副产品综合批发市场二期工程规划设计，面积45760㎡，并核发该项目《建设工程规划许可证》（编号：2005—34）。同年10月13日，四川达州市致力建设工程咨询服务部出具《四川省建设工程施工图设计文件审查合格书》（DX05—00）。同年11月8日，原达州市规建局核发塔沱市场一期Ｎ、Ｐ栋工程《建设工程施工许可证》（编号：513001200511080101），面积33703.5㎡。同年11月20日，达州市发展和改革委员会印发了《关于核准<达州市塔沱农副产品综合批发市场二期扩建项目可行性研究报告>的通知》（达市发改经贸〔2005〕379号）。同年12月8日，原达州市规建局核发塔沱市场二期工程《建设工程施工许可证》，面积45760㎡（编号：513001200512080101）。

2．好一新商贸城冷库建设及验收情况

2007年下半年，好一新集团未报原达州市规建局、达州市消防支队等部门批准，将好一新商贸城负一楼鲜果交易区临东面部分区域（面积约4000余㎡）改建为冷库。该冷库于2007年6月取得原达州市规建局《建筑工程规划许可证》，同年7月取得原达州市规建局《建筑工程施工许可证》，同年9月与商贸城同步竣工验收。2008年初，该冷库建成并投入使用。2014年12月，为完善手续，好一新集团出资7—8万元，委托大连雪山冷冻设备制造有限公司补充了设备安装、竣工图纸等资料。

3．违法建设情况

2007年6月，好一新集团为解决好一新商贸城违法超面积建设的问题，以塔沱市场二期扩建保鲜库（新增地下冷库）工程名义，向原达州市规建局申请补办了《建设工程规划许可证》和《建筑工程施工许可证》，规划建设面积为10622㎡。

4．竣工验收情况

2007年7月，好一新商贸城工程竣工，原达州市规建局通过好一新商贸城竣工规划验收，并发放《竣工规划验收合格证》。同年9月，原达州市规建局对好一新商贸城竣工验收合格并备案。同月，好一新商贸城投入使用。

5．经营场所租赁情况

好一新商贸城总建筑面积91000㎡，对外销售28313㎡，剩余为好一新商贸城公司自己持有，主体为钢混结构。共有958户业主、784户商户（其中125户也是业主），16个经营品类，总从业人员2600余人，年交易额40亿元。

（三）好一新商贸城消防审批情况

2005年7月，达州市消防支队首次办理了塔沱农副产品综合批发市场二期（以下简称塔沱市场二期）建筑工程消防设计审核（申报建筑情况：地上7层、地下1层，高度为21.8m，建筑面积为23500㎡），同月29日出具同意其消防设计的《建筑工程防火设计审核意见书》（达市公消审〔2005〕第31号）。2007年1月，达州市消防支队办理了塔沱市场二期建筑工程消防设计审核变更（申报建筑情况：地上5层、地下1层，高度为34m，建筑面积为79352㎡），同月11日出具同意其变更消防设计的《建筑工程防火设计审核意见书》（达市公消审〔2007〕第2号）。

2007年6月，达州市消防支队办理了塔沱市场二期工程室内装饰装修消防设计审核（申报建筑情况：地上5层、地下1层，装修层数为3层，装修标准层层高为4.8m，装修面积未填写），同月4日出具同意其室内装饰装修消防设计的《建筑内部装修防火审核意见书》（达市公消装审〔2007〕第39号）。

2007年6月，达州市消防支队办理了塔沱市场二期建筑工程消防验收（申报建筑情况：地上5层、地下1层，高度为33.6m，建筑面积为90458㎡），同月29日出具其消防验收合格的《建筑工程消防验收意见书》（达市公消验〔2007〕第43号）。消防验收时负一楼还未改建成冷库，且冷库改建成后，也一直没有向消防支队申报过消防设计审核和消防验收。

2007年9月，达州市消防支队进行了四川好一新商贸城（局部）开业前消防安全检查（申报场所情况：建筑面积17000㎡，3层），同月20日办理出具了同意开业的《消防安全检查意见书》（达市公检字〔2007〕第3号）。

（四）起火建筑基本情况

起火建筑（好一新商贸城）东面长149.8m，南面长120.0m，西面长141.8m，北面长115.3m，分地下1层（负一楼）、地上5层，负一楼为仓库和冷库（水果类用），地上1层为服装批发市场和小商品门市，2层为日用百货，3层为家用电器商场，4层为库房，5层为KTV，总建筑面积91000㎡，主体为钢混结构。

起火点（冷库）位于好一新商贸城负一楼南侧出入口东北30m处，南北长111.76m，东西宽38.1米，自南向北依次分割为1到7号库，冷库前方为卸货台，卸货台东西宽4m，南北长56.4m。冷库的照明电敷设情况为线路从地上1层氨气制冷系统机房内设置的总配电房接入，负1楼电缆桥架在3号冷库内配电房分路，向7个冷库配电；冷库的动力线敷设情况为线路从地上1层氨气制冷系统机房内设置的总配电房接入负1楼1号冷库的电缆桥架，电线桥架在1号冷库向西北侧分路，电线接入4号冷库和5号冷库之间的配电器，并从配电器将线路分配给7个冷库的制冷机。3号冷库配电线路敷设情况为，3号冷库照明配电箱内有两级保护，主电380V经漏电断路器（型号为：DZ151LE-100、4901，额定电流100A，额定剩余动作电流75mA）引出三相，然后经过空气开关（型号为DZ47-C40，额定电流40A）进入库内，其中一相空置、一相（型号为4mm2）用于库内门口墙插用电、一相（型号为2.5mm2）用于门口风幕电器、门口照明及库内照明。

（五）行政监管情况

1．政府组织安全检查情况

2017年1月23日至2018年6月1日（火灾事故发生时），达州市委副书记、市长郭亨孝，副市长何政、王景弘先后带领市商务局、食品药品监管局、原安全监管局、消防支队等相关部门对塔沱农副产品综合批发市场、好一新商贸城进行过节日供应和食品、消防安全检查。

2017年11月14日至2018年6月1日，达州市政府副市长、通川区委书记杜海洋，通川区人大主任梅辉太、副主任杨志红，时任通川区常务副区长朱挺、副区长刘翘楚、罗琳先后带领相关部门人员对好一新塔沱批发市场进行安全检查。

2018年1月18日至2018年6月1日，时任通川区朝阳办事处塔沱社区党委委员、居委会委员黄光剑到好一新商贸城进行安全检查。

据调查了解，2017年以来除达州市消防支队和原通川区安全监管局到好一新商贸城负一楼冷库进行过安全检查外，其他部门均没有到好一新商贸城负一楼冷库进行过安全检查。

2．政府落实隐患整改情况

2016年10月，省政府办公厅印发的《全省重大火灾隐患和区域性火灾隐患未整改情况通报》（政府工作通报第85期，以下简称省政府第85期工作通报）中将好一新商贸片区物流仓储集中区域火灾隐患情况进行了通报。

2017年8月4日，时任达州市委常委、常务副市长李天满组织召开会议，专题研究了老城区安全隐患整治工作并形成了达州市人民政府会议纪要（第75号），明确了整改内容，资金保障和完成时限，明确由市政府副秘书长谭政治牵头督导，通川区、达川区人民政府具体实施，市财政局、市公安局、市消防支队等积极配合，确保2017年10月底前完成老城区消防安全隐患整改工作，但整改内容未具体涉及到好一新区域火灾隐患整治问题。

2017年11月13日，原省政府消安委对达州市人民政府下达《关于进一步加强重大火灾隐患和区域性火灾隐患整治工作的通知》（川消安〔2017〕20号）；同年11月21日，通川区副区长、公安分局局长何刚组织召开会议，专题研究老城区消防安全隐患整治工作并形成通川区人民政府纪要（第43期），但整改内容也未具体涉及到好一新区域火灾隐患整治问题；同年12月28日，原省政府消安委针对重大火灾隐患和区域性火灾隐患整改工作对达州市进行了约谈。2018年1月2日，达州市政府召开了全市重大火灾隐患和区域性火灾隐患整改约谈会；同年1月25日，通川区政府召开了全区重大火灾隐患及区域性火灾隐患整改工作约谈会，区委副书记、区长张杰，副区长朱挺、何刚，区公安分局副局长李达章以及区监察局、区政府督查室等负责人参加了会议，会议组织传达学习了原省政府消安委“2017·12·28”约谈会议精神、市政府“1·2”火灾约谈会和市政府“1·15”加强消防安全工作紧急会议精神。同日，通川区召开了今冬明春火灾形势分析会及消防安全宣传教育培训工作动员会；同年2月6日，原通川区消安委下发《关于印发通川区重大火灾隐患及区域性火灾隐患整治方案的通知》并附“好一新商贸城片区区域性火灾隐患整改专项方案”，成立了工作专班，明确督办人员；同年4月3日，通川区区长张杰组织召开全区区域性火灾隐患整治工作会议，对全区区域性火灾隐患整治工作提出了工作要求。

经调查了解，各级虽召开过专题会议进行研究部署和工作安排，但始终没有把工作具体落实到省政府第85期工作通报中涉及的好一新商贸片区物流仓储集中区域火灾隐患整改工作上来，工作专班和督办人员均未开展火灾隐患整改专项工作，致使好一新商贸片区物流仓储区域火灾隐患长期存在。

3．消防部门监督执法情况

2008年以来，达州市消防支队和通川区消防大队分别将四川一新投资实业有限责任公司（含好一新商贸城和塔沱农副产品综合批发市场）列为消防安全重点单位。好一新商贸城投入使用以来，达州市消防支队、通川区消防大队共对四川一新投资实业有限责任公司（含好一新商贸城）进行了8次消防监督抽查。在好一新商贸城建设过程中和经营期间，达州市消防支队、通川区消防大队依据《中华人民共和国消防法》，共对其实施过4次消防行政处罚，对企业和有关责任人员共处罚款3.6万元。自2016年10月省政府办公厅印发《全省重大火灾隐患和区域性火灾隐患未整改情况通报》后，达州市消防支队、通川区消防大队先后多次向达州市政府、通川区政府提交报告，提出了整治措施和工作建议，明确好一新区域性火灾隐患整改专项方案，推动隐患整改。

4．商务部门安全检查情况

2017年9月20日，通川区商务局到好一新商贸城开展安全检查（但没有到负一楼冷库进行安全检查），针对检查发现的问题，下发了安全隐患限期整改通知书（区商安〔2017〕2号），整改后下发了安全隐患撤销回执单。

5．安全监管部门检查情况

2016年8月4日，原通川区安全监管局对好一新冷库进行了检查，针对检查中发现的问题，进行了立案调查，对塔沱农副产品综合批发市场处罚0.5万元，并对该企业进行了安全生产约谈。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2018年6月1日下午17时49分许，朱雪东（好一新商贸城负一楼冷库3号库租户）到3号库取货，打开3号库门后，朱雪东看到库内有明火并有大量的烟气，于是跑到起火部位（离门口三分之二左右的位置），对该部位香蕉堆垛顶部正在燃烧的香蕉包装纸箱进行处置，先后两次在库外接水进入3号库提水灭火，其间，大约17时52分17秒，3号库门口开始有烟气喷出；17时52分21秒，朱雪东跑离3号库；17时52分28秒，3号库门口冒出大量浓烟，随后喷出火焰。现场工作人员陈娟在办公室看到3号库有烟雾冒出，有火窜出，随后开始报警。

（二）救援情况

1．自救互救情况

2018年6月1日17时30分许，好一新商贸城负一楼冷库3号库内通道北侧香蕉堆垛中部起火，17时49分左右，朱雪东将3号库门打开后，发现库内有大量浓烟且在通道北侧香蕉堆垛中部有明火，于是在3号库内拿起一个塑料桶先后在门口南侧值班室处和门口北侧消火栓处接水进入库内灭火，第二次进入库内时，内部发生爆燃，朱雪东仓皇逃出，向外呼救；17时53分左右，库管员陈娟在办公室发现3号库有浓烟和火光冒出，立即拨打了119报警电话，库管员马成平立即拨打电话通知冷藏部经理彭军着火情况；彭军让马成平用消火栓进行灭火，但因当时浓烟较大，马成平告诉彭军已无法靠近灭火。随后，彭军立即拨打冷库机房工作人员杨小江电话，告知起火情况；冷库机房工作人员杨小江和彭兴川得知火情后，随即切断了冷库制冷设备和液氨设备电源，并赶赴事发冷库进行灭火；消防控制室值班员曹正波、万正东、杨枭燊通过监控发现3号库有浓烟冒出，立即携带灭火器材前往处置，但因火势较大，三人未能靠近起火冷库；保安陈仕明和蒲德华在巡逻时发现火情，也试图去灭火，同样因火势发展迅猛未能靠近。

2．应急救援情况

2018年6月1日17时53分至18时04分，达州市“119”消防指挥中心先后接到74通报警电话。达州市消防支队按照四级火警力量调派程序立即调派9个消防中队、1个小型消防站、1个企业专职消防队、42辆消防车、168名消防官兵到场处置。同时报请达州市政府启动重大灾害事故应急处置预案，调动公安、安监、环卫、医疗及矿山、普光、达竹等救援队伍到现场协助开展灭火救援。救援力量到达事故现场后，组织5个内攻搜救组深入现场内部逐层、逐间搜救疏散被困人员；组织10余个灭火攻坚组，攻入高温浓烟下的负一楼开展内攻灭火、控制蔓延。

四川省消防总队接报后立即启动跨区域增援机制，先后调集17个支队、182辆消防车、839名官兵赶赴现场处置，应急管理部消防局调集重庆市消防救援总队29辆消防车、254名官兵赶赴现场支援。增援力量到场后，现场指挥部组织80余个灭火攻坚组深入建筑内部强攻灭火，通过强攻近战、冷却降温等战术手段阻止火势向建筑周边蔓延。

此次火灾救援工作难度大、持续时间长，主要因好一新商贸城负1楼火灾荷载大、房间分隔不完全、用户私设夹层为火势蔓延提供了条件。负1楼为仓库和冷库，层高约6ｍ，其中冷库建筑面积约4200ｍ2，仓库和商铺11000ｍ2，仓库部分被4ｍ高实体墙和2ｍ高的铁丝网分隔为305个小隔间，所有隔间加装了防盗卷帘门，大部分隔间架设了木制夹层存储货物，且均是易可燃的服装、纺织品等货物。1—7号冷库每一个小库之间的隔墙与梁之间有0.3ｍ的缝隙，用保温材料填充，其楼板、屋梁及内柱表面铺有保温材料，保温材料由聚苯乙烯泡沫、聚氨酯泡沫以及丙纶等高分子易燃材料组成，其裸露在外参与燃烧的总体量达到了约500ｍ3。同时，整个商贸大厦的配电线缆架设在铁质桥架上横穿了整个冷库。

3号库发生爆燃后，高温烟气通过隔墙与梁之间的缝隙和电缆桥架向南北两侧突破，引燃整个冷库裸露在外的保温材料，产生了大量可燃的高温烟气，并致位于冷库5号库的魏奎因吸入高温有毒烟气窒息抢救无效死亡。高温烟气从3号库西墙门洞处突破，通过正对的149号商铺东墙上方铁丝网引燃阁楼上的货物。149号商铺阁楼内起火后，以热传导、对流、辐射等方式，并通过高温烟气沿地下商铺顶部的铁丝网向负一楼其他区域蔓延，致使整个负一楼迅速大面积燃烧。

负1楼库房因每个隔间均被卷帘门锁闭，消防救援人员只能逐间进行破拆灭火，耗费了大量时间。长时间的燃烧使整个负1楼充满了高温烟气，且不能有效排除室外，烟气沿着建筑内部的竖向井道、电梯（含货梯）、排水管道、伸缩缝等向地上建筑内部蔓延，长时间集聚，直接引燃了地上建筑内部货物，最终导致整栋建筑形成立体全面燃烧，加重了灭火救援的难度，致使火灾持续时间较长。

由于建筑体量大，商铺呈多重“回”字型，结构复杂，内部通道复杂，加之可燃物多、间隔多，必须逐间破拆、翻垛灭火，拉锯式灭火战斗时间长，火灾扑救环境异常恶劣，纵深灭火任务异常艰巨，救援工作艰难推进。由于负一楼火场面积大，内部高温浓烟长时间大量蓄积，通过楼梯走道、出入口等开口部位自然和人工排烟效果十分有限，高温烟气导致冷库和东北方向火势呈现向西边区域快速蔓延的态势。烟气导致火场能见度极差、含氧量极低，消防人员内攻受到极大阻力。现场指挥部根据火情紧急需要，审时度势，充分论证会商后确定破拆楼板和穹顶。由于建筑燃烧时间较长，其内部局部隔墙已出现倒塌、部分楼板变形、钢筋裸露，建筑内局部温度已到700℃以上，局部出现立体燃烧情况，存在重大安全威胁。6月2日深夜，为保证救援人员人身安全，现场救援指挥部及时调整作战部署，灭火行动由内攻转为内攻加外攻，在外围设置水枪阵地和车炮阵地，阻止火势向周围建筑蔓延。6月4日5时许，经现场多次勘察评估，已具备总攻条件，现场指挥部部署各救援队伍于6时许发起总攻，采取“穿插分割、逐片消灭、上下联动、精准打击、梯次掩护、整体推进”战术，分8个内攻区域在建筑结构专家的全程指导下，逐间、逐片、逐层消灭火势。6月4日11时许，明火被扑灭，现场转入清理余火及监护阶段，救援队伍实行分片包干地毯式清理，不间断对每个楼层进行全面清理监护，直至余火被彻底扑灭。6月6日10时，经多批次余火清理，灭火工作彻底结束。此次灭火行动共疏散群众1157人，抢救出1名被困人员，保护了约11000ｍ2建筑面积，520间商铺和毗邻批发市场，最大限度减少了火灾损失和社会影响。

3．伤员救治情况

此次火灾事故共造成1人受伤，经通川区红十字医院抢救无效死亡（死者：魏奎，男，50岁，5号冷库租户）。后经通川区公安分局刑侦部门鉴定，魏奎死亡原因系全身广泛性烧伤合并吸入高温气体、烟尘，继而引起急性呼吸道热综合症，导致喉头水肿、气管及双侧支气管堵塞并发窒息死亡。

4．善后处置情况

事故发生后，达州市委、市政府按照国家和省有关工作要求，积极开展善后处置工作。事发当日成立了善后处置工作组，工作组尽最大努力，调集各方资源，组织医疗专家组对受伤人员进行全面救治。涉事企业及时与遇难者家属签订赔偿协议，善后处置工作结束。

三、事故原因及性质

事故调查组依法通过询问了解、资料查阅、现场勘查、视频调阅、专家论证、取样分析、技术鉴定、模拟试验等工作，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

1．火灾发生原因

好一新商贸城负1楼冷库3号库内租户朱雪东自行拉接的自西向东第三根铁丝上的照明电源线短路引燃下方的香蕉外包装纸箱。

2．火灾蔓延扩大原因

（1）建筑体量大，商品种类繁多。好一新商贸城建筑面积9.1万平方米，分为地下1层、地上5层，建筑内呈“回”字型结构。建筑内储存大量的服装、塑料、电器、家具、摩丝、发胶、杀虫剂、化妆品等易可燃物。

（2）火灾荷载大，内部结构复杂。负一楼建筑面积约19000ｍ2，隔间多、内部通道杂乱，且每个隔间均设置了夹层存储货物，货物成垛堆积、种类繁多，使隔间长时间处于阴燃状态，且每个隔间都设置了防盗卷帘门，部分火点隐蔽不易被发现，由阴燃变成明火后向四周蔓延，呈焖窑式燃烧。高温烟气严重影响救援人员视线，水枪射流难以进入货物堆垛内部，加之负一楼地下排水管网较多，射入的水流通过负一楼排水设施排出，无法集水阻燃。

（3）火势发展多变，形成多点蔓延。监控录像显示，17时52分许，3号冷库发生猛烈燃烧时，高温烟气及火焰呈“喷射状”迅速向外扩散并引燃周边商铺，在高温和浓烟作用下，火势呈跳跃式发展蔓延，高温烟火快速通过连通的吊顶、内设排水塑料管、伸缩缝等途径横向、竖向蔓延，并相继引发负一楼和楼上多个店铺、仓库着火，呈多点燃烧发展之势，形成立体燃烧，同时产生大量高温、有毒烟气逐渐充满整个建筑物。

（4）消防通道、疏散通道堵塞，未设置防火分隔装置。部分消防通道建规改建为商铺，地面1层部分疏散通道违规改建为商铺，负1楼冷库与地上商铺未进行防火分隔。

（二）间接原因

1．好一新集团违法建设问题突出，事故隐患长期存在，主体责任不落实，安全管理混乱。

（1）好一新集团超规划红线建设。在建设过程中，未按照原达州市规建局批准的规划和相关设计文件施工。将好一新商贸城东侧向东延伸10.5米进行施工。

（2）好一新集团超规模建设。违法超建筑红线建设，增加建筑面积7445ｍ2，并增加中庭面积3177ｍ2（规划时未计算面积），合计增加面积10622ｍ2。

（3）好一新集团随意更改设计，违法违规占用消防通道改建商铺。将地面一层部分疏散通道违规改建为商铺，共242间，面积2480余ｍ2。擅自占用消防通道，取消东侧消防车道。

（4）好一新集团违法先建后批。在没有取得相关许可的情况下开工建设，后违法补办手续。以塔沱市场二期扩建保鲜库工程（新增地下冷库）名义，向原达州市规建局申请补办有关手续，增加建筑面积10622㎡。

（5）好一新集团违法将改建地下冷库工程的工艺设计、安装承包给无制冷工艺设计和安装资质的达州市杰欣安装有限公司实施。

（6）好一新集团在市场功能变更后（由农副产品批发变更为小商品批发市场），未对建筑设计、消防设计作相应变更。改建地下冷库工程一直未进行建筑工程防火设计审核和验收，也未办理施工图审查、工程质量安全监督备案和竣工验收。负1楼东侧原设计为水果交易区（现为冷库）的位置，新增1489ｍ2，没有重新核算防火分区（原防火分区为1953ｍ2和1900ｍ2，均为设计上限）、疏散宽度。竣工图中在相同区域的消防防排烟图、消防报警图、消火栓布置图均为空白图纸。地下室在每个防火分区都应有直通室外的楼梯，东侧建筑沿外墙没有直通室外的疏散楼梯，消防人员难以进入东侧地下室进行灭火。防火设计的缺失成为该区域的事故隐患。

（7）好一新集团安全生产主体责任落实不到位。集团有员工400多人，外包服务人员200多人，共计超过600人，没有设立专业的安全管理机构（设立安保部，负责安全和保卫工作）。好一新商贸城公司（包含商贸城、塔沱市场）从业人员众多，含租户等超过3000人，也没有设立专门的安全管理机构；无安全生产责任制、事故隐患排查整改制度等规章制度；安全教育培训、应急演练等工作不到位；安全检查流于形式，对长期存在的事故隐患排查整治不力。

（8）好一新集团安全管理混乱，隐患排查治理不到位。该集团对省政府第85期工作通报中涉及的好一新商贸片区物流仓储集中区域火灾隐患置若罔闻，致使通报的隐患长期未得到整改。商贸城租户朱雪东安全意识淡薄，违规在冷库内私拉乱接电线，安全检查人员虽有发现但没有采取有效措施进行制止，未从根本上彻底消除长期存在的火灾隐患。

2．政府相关部门对违法建设、消防安全等监管责任落实不到位。

（1）规划建设部门：原达州市规建局未认真履行工作职责，违规办理相关手续。好一新集团为解决好一新商贸城违法超面积建设的问题，以塔沱市场二期扩建保鲜库（新增地下冷库）工程名义，向原达州市规建局申请补办《建设工程规划许可证》和《建筑工程施工许可证》，原达州市规建局没有严格按照相关规定予以审核、没有到施工现场进行查勘便补办了《建设工程规划许可证》和《建筑工程施工许可证》；明知好一新商贸城存在违规超面积建设、虚构扩建保鲜库项目、违规改建消防（疏散）通道为商铺等违法行为，未经审核便同意并发放《竣工规划验收合格证》；对好一新商贸城进行现场综合性验收时，未认真对该商贸城建设工程现场逐项检查验收，便同意通过验收并备案。

原达州市城市规划建设管理监察支队履职尽责不到位，巡查不到位，未及时发现并纠正好一新商贸城在建设过程中的违法行为。在好一新商贸城建设过程中，原达州市城市规划建设管理监察支队未发现好一新集团违规超面积建设、违规将消防通道、疏散通道等改建为商铺、违规将负一楼改建冷库等问题。

（2）消防部门：达州市消防支队对好一新商贸城消防安全失管失察，处罚卷宗弄虚作假，审核把关不严。在消防设计审核时对消防设计图纸等资料未认真进行资料审查，在申报资料不齐全的情况下受理了消防验收申请，验收时未发现并指出建筑申报验收面积90458ｍ2与审核79352ｍ2面积不一致，未对好一新商贸城申报消防设计与验收面积不一致和将部分消防通道、疏散通道违规改建为商铺等问题提出质疑并予以纠正，违规通过消防验收。没有按照有关规定对好一新商贸城进行开业前消防安全检查，经办人员未到现场检查；对好一新商贸城消防监督执法不到位，指导隐患整改不力。在消防监督检查中没有对该冷库进行认真检查，没有对违规改建冷库的问题提出质疑并纠正，没有及时发现冷库租户私拉乱接电线的重大消防安全隐患并督促整治。

通川区消防大队对好一新商贸城消防监督执法不到位，督促隐患整改不力，日常监督抽查流于形式，对该商城及冷库存在的重大消防安全隐患没有及时发现；未对消防违法行为依法予以查处，致使该商贸城消防安全隐患长期存在，未得到整改。

（3）商务部门：达州市及通川区商务部门未按照“三个必须”的原则认真履行安全生产行业监管职责，安全监管工作流于形式，发文件多、检查督查少，对辖区内商贸企业存在的火灾隐患整治工作督促指导、检查落实不力。

（4）公安部门：通川区公安分局朝阳派出所未认真履行消防安全监督管理职责，对好一新商贸城消防安全检查不到位，检查流于形式，对好一新商贸城存在的区域性火灾隐患督促整改不力。

通川区公安分局对辖区内消防安全工作领导不力，对好一新商贸城存在的区域性火灾隐患督促整改不到位。

达州市公安局对辖区内存在的区域性火灾隐患整治重视不够，督促检查不力。

（5）安全监管部门：原通川区安全监管局未严格履行属地综合监管职责，对辖区内相关部门和企业消防安全综合监管督促指导不力。

3．属地政府监管责任落实不到位。

（1）通川区朝阳街道办事处履行安全生产“属地管理”责任落实不到位，对辖区内存在的区域性火灾隐患重视不够，督促整改不力；对辖区安全网格员履职情况监督不到位，没有定期开展安全检查，安全检查流于形式，不深入、不细致。

（2）通川区政府履行安全生产领导责任和“属地管理”责任不到位，对辖区内存在的区域性火灾隐患重视不够、督促整改不力；开展消防安全宣传教育广度、深度不够，对政府相关部门消防安全工作履职情况督促不到位。

（3）达州市政府落实安全生产领导责任和属地管理责任不到位，对好一新商贸城长期存在的区域性火灾隐患整治重视不够，安排部署不及时，督促整改不力。

（三）事故性质

经调查认定：达州市通川区塔沱市场“6·1”事故是一起重大火灾责任事故。